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骨科主治医生问a
 
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—、骨科学基础

(一)??骨的结构、生理化学

1.骨的细胞各有何结构特点?各完成哪些功能?

骨组织中含有三种细胞,即骨细胞、成骨细胞和破骨细胞。成骨细胞是骨形成、骨骼发育与成长的重要细胞。光镜下细胞呈立方形或矮柱状,胞浆丰富,呈强嗜碱性。核大呈圆形常偏于一侧,核仁清晰可见。碱性磷酸酶染色呈强阳性。电镜下可见胞浆内发达的粗面内质网和高尔基复合体、线粒体。细胞表面有少量微绒毛,当其转变为骨细胞时,微绒毛变粗变长。成骨细胞的主要功能是产生胶原纤维、粘多糖和糖蛋白等,在细胞外形成骨的有机质,称为类骨质。随着类骨质增多、钙化,成骨细胞转化为骨细胞。此外,成骨细胞还能分泌基质小泡,促进类骨质的钙化。

骨细胞来源于成骨细胞,可以分为幼稚、成熟及老化三个阶段。幼稚型骨细胞具有成骨细胞的一些结构形态,仍能产生骨基质。骨细胞突起伸长并通过骨小管形成细胞间交通,细胞位于骨陷窝内。随着骨细胞的成熟,脑浆内的线粒体,粗面内质网和高尔基体数量减少,胞体变小。老化的骨细胞则胞体进一步变小,细胞核固缩,染色质深染,胞浆内细胞器少,骨陷窝较大。老化的骨细胞在降钙素的作用下,仍可转化为成熟的骨细胞。骨细胞在甲状旁腺素作用下可以使骨溶解,称为骨细胞性骨溶解;而在较高水平降钙素作用下又可成骨,在正常生理状况下,骨细胞性溶骨和成骨处于动态平衡。

破骨细胞胞体积较大,直径可达30~100μm,胞浆内有大量短棒状的小线粒体。内质网较多,但散在,可见高尔基复合体、溶酶体,电镜下可见质膜折叠形成的皱折缘和相邻的清亮区,二者构成破骨细胞的重吸收装置,可以提供一个局部酸环境,使骨质溶解并被吸收。破骨细胞的另一结构特点是含有多量细胞核,平均20个左右,多者可达—上百个。破骨细胞的主要功能是吸收骨,一个破骨细胞可以吸收100个成骨细胞所形成的骨质。

2.骨基质主要包括哪些成分?有何作用?

骨基质包括有机质和无机质两类。有机质中90%为I型胶原蛋白,其余为无定形的均质状物质,如:蛋白多糖、糖蛋白、唾液蛋白及少量脂质等。胶原是骨的结构基础,并使其具有一定的强度,而非胶原性有机质则参与胶原的矿化过程。

无机质在儿童骨干重量中占50%,而在成人则占65%以上。无机质主要包括羟磷灰石和胶体磷酸钙,以结晶状态沉积于胶原上,这种结晶呈针状或柱状,长约20~40μm,宽约3~6μm,在胶原中衔接成链,并沿其长轴呈平行方向排列。无机质与胶原相结合,使骨骼既有一定的硬度,又有一定的弹性。

3.编织骨和板层骨各有何结构特点?

编织骨主要存在于未成熟骨中,其骨细胞不成熟,体积大,数量多,排列不规则,缺乏骨小管系统,胶原纤维粗大,排列多无序,呈编织状,仅有少数呈束状平行排列。板层骨则存在于成熟的密质骨和松质骨中。骨细胞成熟,体积小,数量少,散在而有规律地分布于胶原纤维中,有完整的骨小管系统。胶原纤维排列成板层状,板层的厚度在3~7μm左右。

4.骨的血液供应有何特点?有何临床意义?

不同种类的骨血管分布不同。长骨的动脉供应包括滋养动脉、干骺端动脉、骺动脉及骨膜动脉,其中滋养动脉大约提供50%~70%的供血量。滋养动脉穿入髓腔后向两侧骨端分支,与骨骺动脉及干骺端动脉的分支形成吻合,同时在骨髓腔内形成内骨膜网,再发出穿支进人骨皮质,与骨膜动脉的分支或毛细动脉形成吻合。而长骨的静脉则首先回流到骨髓的中央静脉窦,然后再经与滋养动脉、骺动脉和干骺端动脉伴行的静脉出骨。

不规则骨、扁骨和短骨的动脉则来自骨膜动脉或/和滋养动脉。

在临床上遇到长骨干骨折需手术治疗时,应注意保护滋养动脉和骨膜,以免影响骨折的愈合。

5.骨骼有神经支配吗?

骨骼与机体其它任何组织相同,也是有神经支配的。骨的神经纤维有两类,一是内脏传出纤维,多伴滋养血管进入骨内分布于血管周围,调节血管功能,刺激及调节骨髓造血。另一是躯体传入纤维,主要分布于骨膜、骨内膜、骨小梁及关节软骨深面,对牵张刺激最敏感,如骨膜的神经分布丰富,当产生骨脓肿、骨肿瘤或骨折时常引起剧烈疼痛。

6.钙、磷在体内是如何代谢的?

 钙是人体必不可少的物质,是骨盐的主要成份。人体含钙量约l.0千克左右,其中99%存在于骨中,加强骨的强度,被称为稳定钙,而另一部分为不稳定钙,在细胞内发挥第二信使作用,参与多种酶活性的调节,有细胞膜稳定性作用,是参与凝血系统,保持神经—肌肉兴奋性,调节电解质平衡等不可缺少的物质。

钙主要从小肠吸收,食物中的钙经过消化后变成游离钙才能被吸收。钙的吸收包括依赖于维生素D的主动过程和被动弥散过程。除维生素D外,甲状旁腺素、大剂量降钙素、生长激素、性激素均可促进肠钙吸收,而肾上腺皮质激素和甲状腺素则可减少肠钙吸收。此外,肠道酸性环境有利于钙盐溶解,而碱性环境则不利于钙的吸收。钙主要经过肾脏,少量经肠道排泄。尿钙的排泄与肾小球的滤过和肾小管的重吸收有关,而肾小管的重吸收又受多种因素影响,甲状旁腺素可能促进肾小管对钙的重吸收,降钙素可减少肾小管的重吸收,维生素D也可以促进钙的重吸收。此外,肾上腺皮质激素、利尿剂、磷酸盐、机体酸碱平衡失调等均可影响钙的排泄。

人体血钙在多种钙调节素的作用下,通过肠道、骨和肾脏维持平衡。

磷是机体的重要元素,占人体总重量的1%,占骨矿物质的8%,在骨中以羟基磷灰石的形式存在。软组织中的磷占总重量的1/5,是蛋白质、核酸、多糖和类脂的重要组分。磷除了和钙一样构成骨、牙、参与神经传导、肌肉收缩和能量转运过程外,还与遗传有关。

磷的吸收也是在小肠内完成的,其跨膜运转包括主动过程和被动过程,以H2PO4-形式存在的磷最易运转。酸性环境有利于肠道磷的吸收,而钙则易与磷结合成难溶的磷酸盐阻碍磷的吸收。

磷的排泄也主要通过肾脏完成,首先经肾小球滤过,然后经肾小管重吸收。维生素D可明显地促进肠道磷的吸收,并减少其肾脏排泄。甲状旁腺激素可通过促进1,25(OH)214的合成而促进肠道磷的吸收,同时它可作用于肾小管减少磷的重吸收而促进磷的排泄。其它因素如降钙素、生长激素、甲状腺素、糖皮质激素等也可影响磷的代谢。如降钙素可抑制骨吸收、促进尿磷排泄而降低血磷;生长激素可增加肾小管对磷的重吸收;甲状腺素也可增加肾小管对磷的重吸收;肾上腺糖皮质激素则可以在大量、长期应用后抑制肠道磷的吸收,促进尿磷的排泄。

7.哪些维生素与骨代谢有关?

在维生素中与骨骼关系最密切的是维生素D。最重要的维生素D有两种形式,即维生素D2(骨化醇)和维生素D3(胆骨化醇),前者是麦角固醇经紫外线照射后产生,后者是7-脱氢胆固醇经紫外线照射后产生。然而,由于维生素D2的前身麦角因醇不易在肠道吸收,而维生素D3的前身7-脱氢胆固醇在肝脏和皮肤合成,因此,血浆中维生素D多为D3形式。内源性和经肠道吸收的维生素D3入血后与蛋白质结合,被转运至肝脏,在肝细胞线粒体和微粒体25羟化酶作用下变成25(OH)D3。在生理浓度下25(OH)D3并无生物活性,当其被转运至肾脏后,在1a羟化酶和24羟化酶作用下羟化为1,25(OH)2D3和24,25(OH)2D3。而1,25(OH)2D3的活性最强。维生素D可以促进肠道钙、磷的吸收,减少肾脏对钙、磷的排泄,可促进新骨形成、钙化,又可促进骨中钙游离入血,使骨盐不断更新。

除维生素D外,维生素A、C也与骨代谢有关。维生素A为脂溶性维生素,可从食物中摄取,在体内可以促进成骨细胞功能活跃。维生素C则可促进胶原蛋白的形成、骨的矿化等。

8.激素对骨有什么影响?

有许多激素参与骨的代谢过程,如甲状旁腺激素、降钙素、性激素、肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素等。其中以前两种作用最大。

甲状旁腺素(PTH)由甲状旁腺分泌,其主要作用是升高血钙降低血磷,通过增加肾小管对钙的重吸收,减少对磷的重吸收,促进骨的重建过程等,维持血浆钙的正常水平。甲状旁腺素的分泌受血钙、降钙素和维生素D的影响。特别是血钙浓度,在一定范围内降低则甲状旁腺素升高,表现为负反馈变化。而降钙素在超过生理水平时才能直接刺激甲状旁腺素分泌,l,25(OH)2D3浓度也需升高到一定程度时才可使甲状夯腺素分泌减少。甲状旁腺素对骨的作用主要表现为促进骨吸收。它对骨的各种细胞的共同作用表现为使细胞外钙进入胞浆和线粒体内钙释出,增加胞浆钙浓度。间叶细胞浆钙浓度增加,加快其向破骨细胞的转化,使后者数量增加。破骨细胞浆内钙浓度增加,产生大量柠檬酸和乳酸,降低骨基质的pH值,使骨盐溶解。同时,刺激溶酶体释放水解酶溶解骨基质。成骨细胞浆内钙浓度增加表现为有机质合成受阻,而骨细胞浆内钙浓度增加则表现为细胞器高度分化,骨细胞性骨溶解增加。但是当甲状旁腺素持续分泌又可引起一定程度的骨形成增加。

降钙素由甲状腺的滤泡旁C细胞分泌,这种分泌过程受多种因素影响,比较明确的是血钙浓度和甲状旁腺素水平。当血钙增高时降钙素分泌增加以降低血钙,维持其正常水平。而甲状旁腺素则被认为是降钙素的唯一拮抗激素,但对降低肾小管对磷的重吸收方面呈协同作用。至于甲状腺素、胰岛素、胰高血糖素、胃泌素及血镁等对降钙素的影响,尚存在很多有待研究的问题。降钙素对骨的作用主要是直接抑制骨吸收。它抑制破骨细胞的活性,减少其数量,同时也促进成骨过程,使骨钙释放减少,血钙被摄取进入新形成的骨质中,从而降低血钙。

此外,雌激素通过降钙素间接抑制破骨细胞活性,直接作用于成骨细胞促进骨形成,雄性激素、生长激素可促进骨的生长和发育,甲状腺素则可促进骨吸收的过程,肾上腺糖皮质激素则可减少成骨细胞数量,抑制骨胶原形成,并通过对维生素D的作用而减少肠道钙的吸收,增加肾脏钙的排泄。

 9.哪些酶与骨的关系密切?

酶是机体各种生命过程化学反应的催化剂,同样,它与骨代谢也有密切关系。而其中最重要的是磷酸酶。碱性磷酸酶除骨外,还来源于肝肾、小肠、胎盘等组织,而骨来源的碱性磷酸酶(ALP)主要由成骨细胞和软骨细胞产生。ALP是反应骨形成的指标,它参与骨有机质的形成,在骨矿化部位参与磷离子的形成,后者与钙离子结合形成骨盐;还可参与骨盐结晶的形成。此外,焦磷酸酶、ATP酶也参与骨的矿化过程。而酸性磷酸酶则是反应骨吸收的指标,来源于破骨细胞的酸性磷酸酶,因其有不受酒石酸抑制的特性,放又称为抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP),其活性反应破骨细胞功能。

(二)骨的发育、骨形成

10.在骨的发育过程中有几种骨化形式?

在骨的发育过程中通过两种形式成骨,一为膜内化骨,另一为软骨内化骨。膜内化骨主要发生于部分顶骨、颅底、面骨、锁骨等,其过程是间充质细胞直接分化为成骨细胞,成骨细胞产生骨基质并被包埋于基质中逐渐转化为骨细胞,同时骨基质发生矿化,形成骨小梁。软骨内化骨发生于四肢、脊柱、骨盆和部分颅骨等,其过程是间充质细胞聚集成团,分化成软骨,形成软骨雏形,继之初级骨化中心出现骨领形成,血管长入。骨髓腔形成,

次级骨化中心出现,骺板形成,最后骨增长、增粗并重建。

 11.骨是如何钙化的?

骨的钙化是指无机盐有序地沉积于有机质内的过程。首先是骨胶原基质的形成,继之通过成核作用,在多种物质如磷酸酶、蛋白多糖、粘多糖和其它离子的作用下,钙和磷相结合形成羟基磷灰石[Ca10(PO4)6(OH)2],并沉积于胶原纤维的特定部位。在这一过程中基质小泡发挥重要的作用,它是成核作用的核心部位。最初沉积的磷酸钙盐是非晶体状的。以后逐渐形成羟基磷灰石结晶。并且晶体的方向基本与胶原纤维相平行。在骨的钙化过程中,甲状旁腺素、降钙素和维生素D也参与调节、提供适宜的血钙、磷浓度。

12.骨重建和塑型的特点是什么?

在骨的发育过程中,骨形成后骨的增长和增粗过程即为塑型过程,而骨单位的更新过程即为骨重建。塑型到成年后即停止,它主要通过骺板软骨生长(骨增长),骨外膜成骨而骨内膜吸收骨(骨增粗)来完成;重建过程则持续终生,它一般有四个时期,即激活期、骨吸收期、骨形成期和静止期。成人骨单位重建约需4—5周时间,板层骨形成的速度约为每天1—2μm。

13.机械应力对骨有何影响?

骨的大小,形状和结构可因机械应力的变化而改变,即骨可根据应力的改变,在需要时形成骨,不需要时吸收骨。在反复承受高应力时,骨密度可以增加,相反在持续不负重情况下骨量将减少。

在骨折愈合过程中,压应力和张应力将有助于骨的形成,各方向均受同样的应力则易形成软骨,剪切应力则易形成纤维组织。因此,选择怎样的固定方法和材料,保证骨折端既保持适宜的力学环境,又不至于形成假关节,是骨折固定的关键问题。

14.骨诱导与骨传导各有何特点?

骨诱导是指一种组织或其提取物能使另一组织分化成骨的过程。如骨形态发生蛋白(BMP)能够在骨或骨骼肌中诱导成骨。而骨传导则是受区新生骨组织长入植入物的过程,这种新生骨不但可以长入生物性结构,还可以长入非生物活性结构,如陶瓷、高压消毒的无活性骨等。

 15.移植骨的转归如何?

移植骨的最终命运是通过爬行替代而被新生骨所取代,移植的松质骨比皮质骨易于被新骨取代,因为松质骨结构有利于营养物质的弥散,受区的血管肉芽组织也容易长入。取自自体的移植骨,特别是松质骨,在靠近受区部位易获得营养,故有部分骨细胞可以成活,有利于爬行替代的完成,而同种异体骨则无此特点。

移植骨植入受区后,首先表现为炎症反应,破骨细胞逐渐开始吸收暴露的植入骨,血管肉芽组织生长,同时在各种诱导因子作用下间充质细胞进一步分化为成骨或破骨细胞,逐渐形成新骨,新骨沿着植入骨的骨小梁长入,最终取代之。由于植入骨的来源、大小不同,爬行替代的时间也不同,到恢复骨的力学性能,需要2~20年时间。

(三)关节的结构和生化学

16.关节可分为哪几类?各有何特点?

全身的关节可分为四种类型,即纤维连结、软骨连结、骨性结合和滑膜关节。纤维连接是两骨间以纤维结缔组织相连,如胫腓下联合、棘间韧带等;软骨连结是两骨间借软骨相连,如椎间盘等;骨性结合则常由软骨或纤维连结骨化而成,如骶椎体间的融合;滑膜关节则是由关节面、关节囊和关节腔组成,为最常见类型,而且为了适应某些功能,滑膜关节还有一些特殊的辅助结构,如关节唇、关节盘(半月板等)和韧带等。

17.关节软骨有何结构特点?

关节软骨多数由透明软骨构成,少数由纤维软骨构成,其厚度约为2~7mm,表面覆以少量滑液,两关节面间摩擦系数小有利于活动。关节软骨无神经和血管,其营养主要来源于滑液和滑膜血管渗透作用。

关节软骨排列为四层,即表层、移行层、辐射层和钙化层。软骨基质中的胶原纤维大致排列为“拱型结构”,使其具有一定的强度和弹性。而蛋白多糖则可控制基质中的水分渗透,使占总重量80%的水分保存于软骨组织中,使软骨有很高的硬度和耐冲击力。

18.关节软骨有何生化特点?

关节软骨基质中主要有三种成分,即水、胶原和蛋白多糖。胶原与骨的不同是由三条相同的a链构成的II型胶原,其前身是在软骨细胞内的核蛋白体上合成,三条链结合成前胶原后分泌到细胞外,再聚合成胶原原纤维。II型胶原的原纤维比I型的细,使其在软骨中有最大的分布。软骨基质中另一重要组分是蛋白多糖,它是一类大的蛋白多肽分子,由透明脂酸蛋白核心、非胶原蛋白链及多糖侧链构成。多糖是指硫酸软骨素、硫酸角质素等葡糖胺聚糖半乳糖等,它们与蛋白核心或蛋白链以共价键相结合,称为蛋白多糖单体,单体再与透明质酸以非共价键构结合,形成分子量较大的蛋白多糖聚合体。它分布于软骨胶原网之间,控制水分量,提供软骨的耐压能力,同时又可以与胶原相连接直接提供软骨的力学性能。在软骨中含量最多的成分是水,近关节部最多,高达80%,越向深层水份越少,最深层为65%。水主要行在于软骨细胞外基质中,在软骨细胞和周围营养丰富的润滑液间形成相互交换,同时由于水占据于分子间隙内,当组织承受负荷而出现压力梯度时,水便可以自由流动,这种流动的水分约占70%,对软骨的力学行为的控制和关节的润滑有重要意义。

19.关节软骨随年龄变化有何特点?

关节软骨随年龄变化在老年时主要表现为退行性变和增生性改变。老年时关节软骨变得粗糙,失去光泽,表面胶原暴露,而关节四周则常出现增生并可能骨化,最终影响关节功能。

软骨的退变表现为软骨细胞活性降低,软骨基质产生减少和比例失调,软骨形成后硫酸软骨素含量高,而硫酸角质素含量低,其比例约为10:1,随着年龄增加和老化,硫酸软骨素逐渐减少,而硫酸角质素逐渐增加。此外,随着增龄,水的含量也逐渐减少,软骨的厚度逐渐变薄。

20.关节软骨的润滑是通过什么机制完成的?

滑膜关节能承受很大的负荷,在正常情况下软骨面极少有磨损,这说明关节软骨存在独特的润滑机制,而这种作用源于关节面上形成的滑液膜。从工程学角度来看,润滑作用有两种方式,一是边界润滑,一是液膜润滑。边界润滑是关节面上有一层润滑物分子,是一种特殊的糖蛋白,可以防止两关节面直接接触。两关节面的这种滑液膜层厚度约为1~100nm,能够承担负荷,有效地减轻摩擦耗损。当然在高度负荷时液膜可完全消失,使关节面直接接触。液膜润滑是利用一薄层润滑物使关节面分离,负荷由液膜压力支撑。它包括弹性水压润滑和压缩膜润滑。弹性水压润滑发生于两界面不平行的情况下,即不平行的界面作用于粘稠的液体时,液体对压缩界面产生上举力;压缩膜润滑则发生于两界面平行的情况下,当界面压缩时使润滑向外挤,这种压缩膜足以在短时间内承担负荷。

关节软骨在活动过程中通过吸收和渗透作用来调节液膜的厚度,以便产生最少的摩擦,而上述调节机制则同时发挥作用。

(四)骨与关节的临床病理

21.哪些疾病容易产生关节挛缩?

关节挛缩是指关节周围肌腱、韧带、关节囊、皮肤等软组织缩短而产生的关节活动受限。常见原因有神经系统疾病,如:脊髓灰质炎后遗症、截瘫等致关节活动减少;关节结核;化脓性关节炎;非化脓性关节炎,如类风湿性关节炎、血友病性关节炎等;关节部创伤、骨折;长期卧床的病人等。这些原因可以造成关节周围的软组织短缩,临床上最常见于膝关节。

 22.关节强直有何特征?

 滑膜关节失去主动与被动活动功能称为关节强直,它包括纤维性强直和骨性强直两种。纤维性强直表现为病变破坏关节软骨,使软骨下骨暴露,大量肉芽组织形成,并逐渐转变为成熟纤维组织,完全丧失关节功能,x线表现为关节间隙变窄、关节骨质破坏,临床表现为关节活动功能丧失,常见于关节结核晚期。骨性强直则表现为关节软骨被破坏以后,骨端间肉芽组织填充,并通过骨化而使两骨端连接,x线表现为骨端破坏,关节间隙模糊,有骨小梁通过关节间隙,临床上表现为关节功能完全丧失,常见于化脓性关节炎晚期和一些关节结核、类风湿性关节炎等病

人。

23.异位钙化和骨化的病理机制是什么?

 异位骨化是指骨外组织出现骨形成的现象。常发生于肌肉、肌腱、韧带、肾盂、血管壁、淋巴结等处。目前其发生机制尚不清楚。在胚胎阶段间充质细胞可以转化为前成骨细胞,于骨骼形成部位成骨,而在非骨骼部位则无前成骨细胞。而非骨骼部位间充质细胞在某种因素的作用下,则可产生具有生骨能力的细胞,产生异位骨化。如骨化性肌炎可能是成纤维细胞演变成成骨细胞而成骨,也可能是骨创伤产生骨形态发生蛋白转移至肌肉中,促进间叶细胞转化为成骨细胞,从而形成异位骨化。

(阎景龙)

二、骨折与关节损伤概论

24.骨折的类型及意义何在?

骨折的分类,可根据骨折处是否与外界相通分为闭合性骨折和开放性骨折;根据骨折的形态和程度分为不完全骨折和完全骨折;根据复位后是否容易发生再移位分为稳定骨折和不稳定骨折。分类的意义在于指导治疗,如开放性骨折需及时处理,争取创口迅速愈合,使其变为闭合性骨折。

25.骨折后骨折段移位有哪些特点?意义何在?

大多数骨折均有移位,与暴力的作用,肢体的重量、肌肉牵拉力及搬运、治疗不当等因素有关。移位分5种:成角移位、侧方移位、缩短移位、分离移位、旋转移位。掌握了骨折不同移位的特点,可指导治疗,决定复位时所采取的方法。

 26.骨折的特殊临床表现有哪些?

 骨折的特殊临床表现有:

 (1)畸形:骨折段移位后,受伤部位的形态改变;

 (2)反常活动:在肢体没有关节的部位,骨折后可有不正常的活动;

(3)骨擦音或骨擦感:骨折端互相摩擦时,可听到骨擦音或感到骨擦感。

以上3种表现发现其中之一即可确诊,没有发现上述特殊临床表现,不能除外骨折。

27.哪些骨折要求特殊位置的X线检查?

X线检查特殊位置:

(1)轴位:髌骨,跟骨,肩胛骨喙突,尺骨鹰嘴,腕关节,髋关节及足跖趾关节经常用轴位片来协助诊断。

(2)斜位:肩胛骨关节盂,腕舟状骨,腕大多角骨,胫腓骨近位关节常需拍斜位片。

(3)双侧对比X线片:肩锁关节半脱位,踝关节韧带松弛常需双侧对比方能诊断。

(4)开口位:可看到寰抠推脱位,齿状突骨折,齿状突发育畸形等病变。

(5)脊椎运动x线检查:了解椎间稳定情况。

断层摄影检查:可观察到病变的层面情况,如椎体爆裂性骨折等。

28.骨折有哪些辅助检查?其意义又有哪些不同?

(1)x线检查:可了解骨折的部位、范围、性质、程度和与周围软组织的关系,为治疗提供参考。指导骨折的整复、牵引、固定,观察治疗效果和病变的发展及预后的判断等。

(2)脊髓造影术:可确定脊柱骨折对椎管的影响范围和程度。

(3)CT扫描:从横断面图像观察脊柱、骨盆、四肢关节较复杂的解剖部位和骨折情况。

(4)放射性核素检查:可发现隐性骨损伤,特别是X线检查易造成漏诊的手、足、颅骨、肋骨等骨折。

(5)磁共振检查(MRI):主要可检查骨折附近的软组织及韧带的损伤,半月板及间盘的损伤等。

29.骨折合并其它脏器的损伤如何处置?

骨折合并肺损伤可造成闭合性、开放性或张力性气胸,血胸、血气胸,可行开胸探查或胸腔闭式引流术。合并腹腔脏器损伤可造成肝脾破裂,需行肝脏缝合或脾切除术。也可能损伤膀胱、尿道或直肠,可采取保守或手术治疗。

30.骨折合并血管神经损伤及皮肤撕脱或缺损如何处理?

骨折合并血管损伤分不同的病理类型:血管断裂、血管痉挛、血管挫伤、血管受压、假性动脉瘤、动静脉瘘等。治疗原则是及时止血,纠正休克;在挽救伤员生命的基础上做好清创术;完善处理损伤血管,尽早恢复肢体循环,保全肢体,减少残废。

神经损伤分为神经断裂、轴突断裂、神经失用、神经刺激等类型,可根据不同类型采用手术或非手术疗法,争取恢复受损神经的功能。

骨折合并皮肤撕脱或缺损,可在清创术的基础上采用原位再植、游离植皮或转移皮瓣等技术覆盖创面。

31.骨折早期有那些并发症?如何预防?

早期并发症:休克、感染、内脏损伤、重要动脉损伤、脊髓损伤、周围神经损伤、脂肪栓塞等。早期输血、输液,及时行清创术,妥善的现场急救可预防并发症出现。

32.何谓脂肪栓塞?如何诊断及治疗?

脂肪栓塞是骨折的严重并发症,成人骨干骨折处髓腔内血肿张力过大,骨髓被破坏,脂肪滴进入破裂的静脉窦内,入血循环,引起全身各脏器血管内出现脂肪栓子。诊断:

(1)主要标准:皮下出血;呼吸系统x线病变;无颅脑外伤的神经症状。

(2)次要标准:动脉血氧分压低于8.0kPa;血红蛋白下降。

(3)参考标准:心动过速,脉快,高热,血小板突然下降,尿中脂肪滴及少尿,血沉快,血清脂肪酶上升,血中游离脂肪滴。

临床上有主要标准两项以上,或主要标准只有一项,而次要标准或参考标准在四项以上者,可以确诊。

治疗以对症治疗为主,保护重要脏器纠正缺氧和酸中毒,防止各种并发症。

  33.骨折后期有哪些并发症?如何预防?

 后期并发症:坠积性肺炎、褥疮、损伤性骨化、创伤性关节炎、关节僵硬、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩等。

病人早期离床活动,对长期卧床病人加强护理,关节内骨折准确复位,防治骨筋膜室综合征等,可预防晚期并发症出现。

  34.什么是骨折后骨坏死?如何预防?

骨折发生后,骨折段的血液供应被切断而致坏死时,称为骨折后骨坏死。多发生于血液供应不佳,软组织少的部位,如股骨颈骨折后由于股骨头血运减少而致股骨头坏死。骨折后准确复位,固定牢固且不破坏血运可减少骨坏死的发生。

35.何谓缺血性肌挛缩?如何预防及治疗?

缺血性肌挛缩是骨筋膜室综合征的严重后果,由于上、下肢的血液供应不足或包扎过紧超过一定时限,肢体肌群缺血而坏死,终致机化,形成疤痕组织,逐渐挛缩而形成特有畸形。

预防措施主要是尽早恢复肢体血运,避免石膏夹板固定过紧。

缺血性肌挛缩可用坏死肌肉切除、神经松解及功能重建等方法治疗。

36.哪些骨折易发生延迟愈合或不愈合?有哪些预防和治疗方法?

股骨颈骨折、肱骨下1/3骨折,胫骨下1/3骨折、腕舟骨骨折、尺骨下1/3骨折、腰椎峡部骨折易发生延迟愈合或不愈合。

预防方法:避免骨折端形成间隙,骨折早期复位;手法复位轻柔,尽量采用非手术复位法;固定完善,时间充足;加强营养,适当用药;早期离床活动等。开放性骨折还要避免感染。

治疗方法:骨折端加压治疗,电刺激治疗,应用中医中药和刺激骨生长的药物等。一旦发生不愈合,即骨不连,应行植骨术。

37.骨折畸形愈合的概念、成因及处理原则是什么?

骨折在非正常解剖位置上愈合,并影响或潜在影响功能,称畸形愈合。骨折后复位不良或固定不牢固,使骨折部发生成角、缩短、旋转或侧方移位,如未能及时矫正,则可发生畸形愈合。处理原则主要为改善畸形愈合所致的功能障碍,改善外观是次要的。

(1)在骨折尚未完全牢固愈合之前发现的畸形,应尽早通过手法或手术矫正,然后给予固定。

(2)如延迟愈合发生畸形,亦应早做矫正。

(3)已形成畸形且牢固愈合,如关节活动功能差,应先练习关节活动,再矫正畸形。如关节活动较好,矫正手术应尽早进行,以防止创伤性关节炎的发生。

38.何谓骨折病?如何引起?如何预防和治疗?

骨折后所发生的慢性水肿、软组织萎缩、骨质疏松和关节僵硬或挛缩等都被称为骨折病。骨折病是由于受伤肢体长期不能恢复正常功能,导致肌肉等组织废用性萎缩,或关节长期处于某一位置,导致关节内外出现粘连,以及骨骼长期不受力致骨折肢体代谢障碍,出现骨质疏松。预防骨折病必须正确处理骨折部位固定与功能练习的关系,使肢体能早期活动,才能恢复正常功能。如已出现骨折病,需根据具体情况采用功能锻炼、物理疗法、药物治疗,或选用手术治疗等方式予以解决。

 39.骨折愈合过程如何分期?

 骨折愈合过程根据骨折局部组织学特点人为地分为3期:

  (1)血肿机化演进期:骨折后,断端髓腔内、骨膜下和周围软组织内出血形成血肿,并凝成血块,引起无菌性炎症,形成肉芽组织并转化为纤维组织。与此同时,骨折断端附近骨内、外膜深层的成骨细胞在伤后短期内即活跃增生,约一周后即开始形成与骨干平行的骨样组织,由远离骨折处逐渐向骨折处延伸增厚。骨内膜出现较晚。

(2)原始骨痂形成期:骨内、外膜形成内外骨痂,即膜内化骨。而断端间的纤维组织则逐渐转化为软骨组织,然后钙化、骨化,形成环状骨痂和腔内骨痂,即软骨内化骨,骨痂不断加强,达到临床愈合阶段。

(3)骨痂改造塑形期:在应力作用下,骨痂改建塑形,骨髓腔再通,恢复骨的原形。

40.骨痂分几类?其形成机制是什么?

分两类,一类为膜内化骨,由骨内、外膜成骨细胞在断端内外形成骨样组织钙化形成新生骨,在骨折处汇合,形成梭形短管,即内外骨痴。另一类为软骨内化骨,由断端、髓腔内的纤维组织转化为软骨组织,软骨细胞增生钙化、骨化而形成的腔内骨痂和环状骨痂。

  41.影响骨折愈合的因素有哪些?

主要因素有:

(1)病人的年龄:儿童愈合较成人快;

(2)骨折部的血液供应:血供良好者愈合快;

(3)感染影响骨折愈合;

(4)软组织损伤的程度:损伤重者愈合慢;

(5)软组织嵌入将使骨折不愈合;

健康情况影响骨折愈合;

(7)治疗方法影响骨折愈合。

其余因素有药物的作用,电流的影响等。

42.怎样判断骨折是否达到临床愈合?

骨折临床愈合标准:

(1)局部无压痛及纵向叩击痛;

(2)局部无反常活动;

(3)x线片显示骨折线模糊,有连续性骨痴通过骨折线;

(4)外固定解除后伤肢满足以下要求:上肢能向前平举1kg重量达1分种,下肢不扶拐在平地能连续步行3分钟,不少于30步;

(5)连续观察两周骨折处不变形。

 43.骨折病人如何现场急救?

 急救的目的在于用简单而有效的方法挽救生命,保护患肢,使之能安全而迅速地运送至附近医院,以便获得妥善的治疗。

(1)一般治疗:首先抢救生命,抗休克,输血、输液,保持呼吸道通畅。

(2)创口包扎:用绷带压迫包扎,大血管出血时可用止血带,骨折端如戳出创口并已感染,不应立即复位。

(3)妥善固定:先矫正畸形,然后固定,可用特制夹板或树枝、木棍等固定。

(4)迅速运输。

44.骨折急救采用临时固定的意义是什么?

其意义有三点:

(1)避免骨折端在搬运时移动而更多地损伤软组织神经或内脏;

(2)骨折固定后即可止痛,有利于防止休克;

(3)便于运输。

  45.骨折治疗的原则是什么?

 (1)复位:即恢复骨折段至正常解剖关系(解剖复位),或至功能满意的解剖关系(功能复位)。

(2)固定:即维持复位后位置,待其坚固愈合。

(3)功能锻炼:即在复位和固定的基础上,锻炼伤肢和全身,以达到促进骨折愈合和恢复肢体功能与全身健康的目的。

(4)内外用药及其它治疗。

46.何调解剖复位及功能复位?骨折复位的一般标准是什么?

矫正骨折端各种移位,恢复正常的解剖关系,对位(指两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好者称解剖复位。

临床上有时虽尽了最大努力,仍末使骨折达到解剖复位,愈合后对肢体功能无明显影响者,称功能复位。

骨折复位的一般标准是达到功能复位,即:

(1)骨折部的旋转移位,分离移位必须完全矫正。与关节活动方向一致的轻度成角移位,日后可行塑形矫正。与关节活动方向垂直的成角移位,不能自行塑形,必须于复位时完全矫正。

(2)骨干骨折侧方移位经整复后,应对位达1/3左右,干骺端骨折侧方移位整复后,应对位达3/4左右。

(3)成人上肢骨折缩短移位较多时,对肢体功能影响不大,下肢骨折缩短移位则不允许超过2厘米。

 47.手法复位与切开复位的临床标准如何掌握?

 随着西医和中西医结合治疗手段的发展和带图像增强器电视荧光屏x线的应用,以及功能性石膏支具的使用,绝大多数骨折可用闭合复位方法治疗,少数可用闭合复位加经皮穿针治疗(如不稳定肱骨髁上骨折等)。但仍有一部分骨折必须手术治疗,有些手术指征是相对的,手术者应根据病人和骨折的具体情况,结合技术和设备条件,慎重选择治疗方案。

 48.骨折手法复位应注意哪些问题?

 手法复位一般在局部麻醉或神经阻滞麻醉下进行,首先要对准方向,原则上将远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向,然后应用拔伸牵引,手摸心会,反折回旋,端提擦正,分骨扳正等方法使骨折复位,在手法复位过程中不可用力过猛,以免伤及神经血管,如复位不理想,不可多次反复手法复位,以免增加副损伤,影响骨折愈合。

49.外固定方法有几种?如何选择?

常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和穿针外固定器。

小夹板固定常用于肱骨、尺桡骨、胫腓骨、桡骨远端以及踝关节等部位的骨折。对一些关节内骨折、关节附近骨折及股骨骨折等多不适合小夹扳固定治疗。

对于骨关节损伤及骨关节术后外固定多选用石膏绷带。

对于严重的肩关节、肘关节外伤,以及某些上肢骨科手术以后,需应用外展架固定。

持续牵引可分为手法牵引、皮肤牵引及骨骼牵引。手法牵引多适用于骨折移位及关节脱位的整复,皮肤牵引的牵引力较小,适用于小儿股骨骨折的牵引治疗,肱骨不稳定性骨折的牵引及成人下肢骨折术后的辅助牵引及下肢骨骼牵引的辅助牵引。如果需要较大的牵引力和较长的牵引时间,可选用骨骼牵引,又依适应证的不同分为不同部位的骨牵引。

(1)尺骨鹰嘴牵引:适用于肱骨颈、干、肱骨髁上及髁间粉碎性骨折移位和局部肿胀严重,不能立即复位固定者,以及陈旧性肩关节脱位将进行手法复位者。

(2)桡尺骨远端牵引:适用于开放性桡尺骨骨折及陈旧性肘关节后脱位。

(3)股骨髁上牵引:适用于有移位的股骨骨折,有移位的骨盆环骨折,髋关节中心脱位和陈旧性髋关节后脱位。

(4)胫骨结节牵引:适应证同(3)。

(5)胫腓骨远端牵引:适用于开放性胫腓骨骨折或膝部骨折不宜用胫骨结节牵引者。

跟骨牵引:适用于胫腓骨不稳定性骨折,某些跟骨骨折及髋关节和膝关节轻度挛缩畸形的早期治疗。

(7)跖骨1—4近侧端牵引:此技术多与跟骨牵引针共装骨外固定架,进行牵引或固定治疗楔状及舟状骨的压缩性骨折。

颅骨牵引:适用于颈椎骨折和脱位,特别是骨折脱位伴有脊髓损伤者。

(9)头环牵引:适用于脊柱骨折或脱位的整复。

除此之外,尚有一些使用牵引带进行牵引的方法:

(1)枕颌带牵引:适用于轻度颈椎骨折或脱位,颈椎间盘突出症及根性颈椎病。

(2)骨盆带牵引:适用于腰间盘突出症。

(3)骨盆悬带牵引:适用于骨盆骨折有明显分离移位或骨盆环骨折有向上移位和分离移位。

(4)胸腰部悬带牵引技术:适用于胸腰椎椎体压缩性骨折。

对于开放骨折或已感染的骨折,骨折不连,肢体延长,股骨或胫骨多段骨折,不稳定的粉碎性骨折,关节融合术,可应用骨外穿针外固定架。

50.何为外固定器?应用范围及应注意的问题有哪些?

外固定器是一类用于治疗骨折或与骨折有关的器械。种类繁多,分全环式,半环式或单臂式。应用范围日广,不仅可用于长管状骨各部位,各类型新鲜骨折的治疗;还可用于延迟愈合、不愈合甚至骨缺损的治疗;又是行骨延长术不可缺少的器械。应用时须注意:

(1)熟悉局部解剖,避免损伤大血管及神经。

(2)严格无菌操作。

(3)穿针部位既不宜靠近骨折端,又不能远离骨折端,对开放性骨折进针处尽量远离创面。

(4)穿针时不能捶击骨皮质部分,也不要用快速的风钻与电钻。捶击骨干的皮质部常使骨干劈裂,快速钻则易造成组织坏死。

(5)针或钉不宜过粗。

  51.切开复位的临床指征有哪些?

 (1)绝对适应证:

 ①用手法难以复位或固定不能维持复位后位置的骨折。

 ②可能有软组织嵌入断端的骨折。

 ③骨片较大有移位,将影响关节功能的关节内骨折。

 ④有严重移位的骨骼分离和骨折。

 ⑤闭合方法难以复位和维持复位,严重移位的撕脱性骨折。

 ⑥治疗后发生的骨不连接。

 ⑦完全或部分离断的断肢(指)行再植术时,需行骨折固定然后再行血管、神经吻合。

 (2)相对适应证

 ①延迟愈合:用开放复位内固定和植骨术,有利于骨愈合。

 ②多处骨折:用闭合方法治疗有时很困难,可考虑开放复位。

③病理性骨折:长骨病理性骨折的手术有利于原发灶的治疗。

④严重脑损伤合并大的骨折:不能耐受石膏制动或牵引治疗不合作,为便于护理可行内固定治疗。

⑤老年病人的转子间骨折:为减少因长期卧床制动和石膏固定所致的并发症,从而降低病死率和伤残率,可行内固定术。

⑥闭合方法治疗无效的骨折,可行内固定治疗。

52.内固定系统的概念如何?如何应用?优缺点何在?

内固定系统是指在人体内采用某种器械使骨折部位在复位后不发生移位的方法。骨折切开复位内固定应解剖复位,要求恢复骨结构的完整性,避免有骨的缺损。理想内固定要求在合理的时间内获得骨折坚强连接。手术操作要简便,尽量减少周围软组织的剥离。内固定要设计合理,符合骨折部固定的生物力学要求,在骨折愈合过程中使骨折面相互靠扰,并能保持骨折部位的稳定性。早期达到坚强固定,以利骨断端血运重建和骨愈合,中后期肢体负重后达到弹性固定,以利压应力作用于骨折,促进骨的模造,使各种原因引起的骨质疏松得以恢复。

优点为可达到解剖复位,固定确实可靠。缺点为存在并发症,即有手术本身的并发症,也有因对病人的全身状况造成不利影响而产生的其他并发症,如创口感染。骨折的延迟愈合或不愈合。

53.内固定物有哪些?如何选择?

常用内固定物有接骨板、螺丝钉、髓内针、骨圆针、不锈钢丝、各种特殊形式的内固定物(如三刃钉、鹅头钉)。

选择内固定方法时,首先应对各种内固定物的优缺点做全面了解及比较,并对具体病例进行全面认识和分析,按照扬长避短的原则选择内固定物,才能充分发挥各种内固定物的优点,取得满意疗效。

54.何为AO内固定技术?其忧缺点为何?

AO是德语“Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen”的缩写。英语缩写为ASIF(Association for the study of problems of internal fixation)。AO作为研究组起始于1958年,由一些瑞士外科医师创建。他们认为骨折在很多情况下需要切开复位内固定。AO法的目的有四点:

(1)骨折的解剖复位,特别是关节内骨折。

(2)内固定的设计符合局部生物力学的要求。

(3)用无创技术保留骨折块和软组织血运。

(4)骨折附近的肌肉和关节早期、主动无痛的活动,从而防止骨折病的发生。

内固定符合上述要求肯定具有优越性,它们不仅导致无痛的康复,而且显著地缩短住院日期和残废时间。外伤后的营养不良、畸形愈合和假关节等并发症很少发生。这就是AO技术的优点。但由于AO内固定技术强调的是坚强的内固定,导致对骨折端产生应力遮挡作用,有时反而影响骨折的愈合,加之有些人使用不当,盲目相信它的坚强固定作用,患肢无限制的活动,以致延迟愈合,不愈合或愈合后再骨折及钢板折断者屡有发生。就提示AO也不是完美元缺的,已有许多骨科医师在研究和开发新的内固定物。如果应用AO技术治疗骨折,就必须掌握其精髓,遵循AO技术的原则,不能只学皮毛。

55.何时取出内固定物为佳?如何掌握?

一般不应过早,应根据具体情况而定。如遇有感染、内固定弯曲、松动、折断或螺丝钉脱出时,应及时采取措施纠正(如临时外固定等)。有关内固定取出时间,Miler有如下意见:股骨2年,胫骨1年,前臂及肱骨1.5—2年,但还要结合临床与x线片情况,以免取出过早而发生再骨折或其它合并症。

 56.开放性骨折如何分度?有何意义?

 开放性骨折按软组织损伤的轻重,可分为三度。

 第一度:皮肤被自内向外的骨折端刺破,肌肉、皮下组织及皮肤的损伤均较轻微。

第二度:皮肤被自外向内割裂或挤压破碎,皮下组织与肌肉有中等度损伤。

第三度:广泛的皮肤、皮下组织和肌肉严重挫灭伤,常合并血管,神经的损伤。

第一度开放性骨折,因皮肤的开放是由骨折端自内向外戳开,污染轻微,造成感染的可能性小。第二度开放性骨折,皮肤、皮下组织及肌肉均自外向内损伤破裂,外界污物侵入创口的可能性加大,感染的可能性也加大,清创应彻底。第三度开放性骨折,因皮肤、皮下f组织及肌肉损伤严重,软组织多有明显挫灭坏死,外界大量污物被带入创内,感染的可能性大大增加。清创后可伴有软组织缺损。当局部皮肤已不敷应用,则需用皮瓣或游离皮肤移植覆盖创面,甚至需暂时开放创口,留待二期修复。

57.开放性骨折的处理原则是什么?

开放性骨折因创口有发生感染的危险,必须及时正确地处理创口,防止感染,力争创口迅速愈合,从而将开放性骨折转化为闭合性骨折。

 侵入创内的细菌,最初仅停留在创口表面,此时创口仅受污染。在细菌繁殖和侵入组织之前这段时间称为潜伏期。潜伏期的长短与创口的性质、部位、污染程度;细菌的种类、数量、毒性;病人局部和全身抵抗力的强弱及环境温度等因素有关。在潜伏期内施行清创术,多可一期愈合。如按时间划分,在6~8小时以内的新鲜创口,经过彻底清创,骨折端可加内固定物;8~12小时以内,如果创口污染不严重,经过彻底清创后仍可考虑加内固定物,并缝合创口;12~24小时之间的创口,在抗生素保护下,仍可施行清创术,一般不应植入内固定物,创口是否缝合需视情况而定。若已有严重炎症,则不应做清创术。超过24小时的创口,感染难以避免,清创可摧毁已形成的感染屏障,使感染扩散,有害无益。少数情况下,气温低,污染轻微,虽已超过24小时,亦可考虑做清创术,甚至可以考虑缝合。

58.开放性骨折皮肤缺损骨外露如何处理?

开放性骨折清创内固定后,如果皮肤缺损,一期缝合有困难,可用健康肌肉覆盖骨折部,用皮瓣移植修复创口。

59.开放性关节损伤如何分类?意义何在?处理原则如何?

皮肤与关节囊破裂,关节腔与外界相通者称为开放性关节损伤,按损伤程度与预后不同,可分为三度:

第—度:锐性外力直接穿破皮肤与关节囊,创口较小,关节软骨与骨骼尚完整,经治疗后可保持关节功能。

第二度:钝性暴力伤,软组织损伤较广泛,关节软骨与骨骼有中度损伤,创口内有异物,经治疗后可恢复部分关节功能。

第三度:软组织毁损,韧带断裂,关节软骨及骨骼损伤严重,创口内有异物,可合并关节脱位与神经血管损伤,经治疗后关节功能较难恢复。

分类的意义在了指导治疗。开放性关节损伤的处理按时间划分与开放性骨折相同;按分度考虑则应遵循以下原则。

第—度不需探查关节,彻底清创,关节内放置引流,一期闭合创口,术后牵引或石膏固定。第二度创口先作关节腔外常规清创,更换手套、器械后,充分显露关节,清创,骨折块复位后,关节内放置引流,尽量闭合创口;如伤后时间长.周围组织疑有炎症,可闭合创口,但行关节内灌洗引流,4~5天后炎症消退,可停止灌洗、拔除引流。第三度,消创后创口处理与第二度相同。若关节面破坏严重,估计关节功能无恢复可能,且创口新鲜时,可考虑一期关节融合术。

60.开放性骨折与关节损伤如何应用抗生素?

早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。在急诊输液中即大量输入广谱抗生素,清创术中持续静滴,可使用药时间提前,并能在药物有效控制下清创,以提高抗生素效果。在手术前,清创后及第一次换药拔引流时,均应常规各作一次细菌培养并药敏试验,对了解污染菌株指导合理用药均有意义。

61.多发骨折脱位的定义?受伤规律、临床特征及治疗进展如何?

多发骨折脱位目前尚没有公认的明确定义。如只机械地从受伤的骨关节数目出发,凡两个关节或两骨以上的骨折脱位,均可称为多发骨折脱位。有人将人体分为24个部位,即头面、胸、骨盆、脊柱、双侧肩、肱骨干、肘、尺桡骨干、腕手、髋、股骨干、膝、胫腓骨干及踝足,凡有两个或两个部位以上发生骨折脱位者,均称为多发骨折脱位。由同一机制造成的损伤,如踝关节骨折合并腓骨上段骨折,尺骨骨折合并桡骨头脱位,桡骨骨折合并下尺桡关节脱位等,均按单一损伤计,不称多发,对于脑、肺、腹腔脏器、神经血管等软组织损伤,均称合并损伤。

通过回顾性分析,发现多发骨折脱位的伤因有一定规律及临床特征,依次为,交通损伤,重物砸伤,坠落伤,机器损伤,生活损伤及其他。

(1)交通损伤:在伤因中占第一位,休克发生率和死亡率均占首位,损伤部位以下肢最多,如股骨干骨折及胫腓骨干骨折;其次为肋骨或骨盆骨折。合并损伤中以胸腔或颅脑最为多见。

(2)砸伤:损伤部位以下肢多见,胫腓骨干骨折占首位,且开放性骨折发生率高,其次为脊柱及骨盆骨折。合并伤中以胸腔及截瘫为多见。

(3)坠落伤:由高处失足坠落致伤,足先着地为多,外力自下向上传导,造成典型的足踝→下肢→脊柱→颅底骨折连锁损伤,损伤部位以跟骨骨折最多见,其次为脊柱骨折。合并损伤以颅脑最多,其次为截瘫。

(4)机器损伤:多为同一肢体多发骨折脱位,损伤部位以上肢为主,其中尺桡骨干和肱骨干骨折最多,软组织损伤严重,开放性骨折、神经和血管损伤的发生率最高,截肢率亦最高。

(5)生活损伤:多因不慎跌倒致伤,老年人占多数,常发生同侧髋部骨折及上肢损伤,一般无合并损伤。

多发骨折脱位由于受伤部位多,伤情重,容易将某部位损伤漏诊,按部位不同可归纳为以下几类:

(1)躯干及邻近部位:最常被漏诊者为肋骨骨折,其次为脊柱横突,锁骨、骨盆及肩胛骨等。

(2)同一肢体多发骨折脱位多注意到了开放性损伤部位,闭合部位及髋关节等深在损伤容易漏诊。

(3)四肢末端骨折:常因其小而被忽略。

(4)神经损伤:以桡神经损伤和腓总神经损伤被漏诊者多见。

(5)脏器损伤:常因早期症状不明显而漏诊。

因此,凡遇多发伤,必须做全身周密检查,避免因漏诊而影响治疗。

关于多发骨折脱位的治疗,近年来趋向于早期对主要骨干骨折施行内固定。急症手术治疗骨干骨折,可与复苏交错进行。内固定应坚强,优先考虑髓内固定,这一原则有利于对全身情况的救治和护理,有利于防止并发症和功能的恢复。

62.怎样进行不影响骨折愈台的功能练习?如何看待动静结合?

功能练习是治疗骨折的重要组成部分,可使患肢迅速恢复正常功能,应按一定的方法循序渐进,否则会引起不良后果。

(1)骨折早期:伤后1—2周内,患肢局部肿胀,疼痛,容易再发生移位。此期功能练习的主要形式是使患肢肌肉作舒缩活动。原则上,骨折部上下关节暂不活动,而身体其他各部位关节均应进行功能练习。此期功能练习的目的,是促进患肢血液的循环,有利于消肿,防止肌萎缩,避免关节僵硬。

(2)骨折中期:2周后患肢肿胀消退,局部疼痛逐渐消失,骨折端已纤维连接,并正在逐渐形成骨痂,骨折部日趋稳定。除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外,应逐步活动上下关节。动作应缓慢,活动范围由小到大,至接近临床愈合时应增加活动次数。加大运动幅度和力量。

(3)骨折后期:骨折临床愈合后,功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动锻炼,使各关节能迅速恢复正常活动范围。

动是指肌肉的舒缩活动和关节的功能锻炼;而静则是指骨折局部的稳定。两骨折端在愈合期间要求稳定固定,否则将使骨痂断裂,影响愈合;而患肢肌肉的舒缩活动和关节的功能锻炼,又是促进骨折愈合和恢复肢体功能必不可少的条件。二者的有机结合,相辅相成,辩证统一,是治疗骨折应掌握的原则。

63.上肢骨折如何进行功能练习?

肱骨骨折早期患肢上臂肌肉应用力作主动舒缩活动,加强两骨折端在纵轴上的挤压力,还应作伸屈指、掌,腕关节的活动,但禁忌上臂作旋转活动,以免再发生移位。在伤后2~3周,除继续早期的功能锻炼外,应逐渐作肩、肘关节活动、伸屈肩肘关节,旋转肩关节即划圆圈动作,双臂上举。骨折临床愈合后,可增加肩外展外旋活动,双臀轮转等锻炼全身的动作。前臂尺桡骨骨折在复位固定2周内,可作前臂及上臂舒缩、握拳等动作,消肿后,作肩、肘关节活动,但不作旋转活动。4周后,加作前臂旋转活动及用于推墙,使上下骨折端产生纵轴挤压力。

(付国枢)

三、上肢骨折与关节损伤

(一)锁骨骨折

64.锁骨骨折开放复位的适应证是什么?

(1)锁骨外端或外1/3有移位骨折并喙锁韧带断裂;(2)开放性骨折或合并神经、血管损伤; (3)移位明显,有继发血管、神经损伤的骨折。

 65.锁骨骨折内固定有哪些方法?哪种方法较好?

 有克氏针内固定法、钢板螺丝钉内固定法。

 克氏针内固定法较佳,因为锁骨骨折多为发生于髓腔峡部的横行、短斜形或短螺旋形骨折,克氏针内固定法可以发挥最好的内固定作用,不仅能控制旋转,而且也能消除剪性应力。

66.锁骨骨折延迟愈合或不愈合应如何治疗?

可应用植骨术,骨外穿针固定架加压治疗,加压钉治疗,加压钢板治疗,电刺激治疗,诱导成骨及骨移植方法治疗。

67.锁骨骨折的并发症及其处理?

 并发症可有骨折畸形愈合、压迫锁骨下血管或神经,应手术矫正畸形,解除对血管或神经的压迫。

(二)肩关节损伤

68.如何理解肩关节是多关节的复合体?

肩部有肩肱关节、肩锁关节、胸锁关节,肩胛与胸壁形成的假关节,既能单独活动,又能协同活动,因此可有最广泛的活动范围,形成一个完整的复合体。

69.习惯性肩关节脱位病理改变与脱位的关系?

病理改变主要为:A.前侧关节盂唇和关节的撕裂或盂缘骨折、磨损;B.肱骨头后外侧凹陷骨折。A改变使肱骨头向前脱位的屏障减弱,B改变使肱骨头外旋至一定角度,凹陷骨折即能滑过盂唇,发生再脱位。

70.习惯性肩关节脱位的手术方法比较?

Putti—P1attif法(肩胛下肌及关节囊重迭缝合术),即修复关节囊增强关节前壁的方法。此法优点是无论肱骨头有无病理缺损,盂缘是否脱落,均可防止肩关节再脱位,缺点是肩关节外展、外旋活动受限。

Magnuson法(肩胛下肌止点外移术),将肩胛下肌肌止点从肱骨小结节移至大结节,亦是修复关节囊增强前壁的方法,优缺点与上法类似。

Nico1a法(肱二头肌长头腱悬吊术),是增强肱骨头稳定性的方法。疗效欠佳,较少采用。

Bankart法(肩胛前唇和前侧关节囊修补术),即修复盂唇及关节囊的方法。此方法复发少见,肩关节功能基本恢复正常,是比较优越的一种方法。

其它有关节盂下缘植骨阻止术及喙突植骨延长术等较少采用。

71.肩部周围骨折包括哪些骨折?哪些需要手术治疗?

包括锁骨骨折、肩胛骨骨折、肱骨上端骨折。

有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3有移位骨折,开放性骨折或合并血管神经损伤的骨折,需手术治疗。

肩胛骨骨折分为肩胛骨体部骨折、肩胛颈及肩胛盂骨折、肩峰骨折、肩胛骨喙突骨折,一般均不需手术治疗。

有移位的肱骨大结节骨折,手法复位失败,或大结节骨折被拉至肱骨头的上方,均应行开放复位内固定。

对于肱骨上端骨骺分离或解剖颈骨折,如果手法复位失败或肱骨头已脱位者,应行开放复位内固定治疗。

肱骨外科颈骨折,如果骨折移位严重,骨折端不稳定,并有软组织嵌入,手法整复或外固定治疗失败者,或治疗时间较晚已不能用手法整复者,应行手术治疗。

72.肩袖损伤分型,诊断要点?如何治疗?

肩袖损伤分为部分断裂与完全断裂,部分断裂又分为肩袖滑膜侧撕裂,肩袖滑囊侧撕裂。完全断裂分为横行破裂及纵行破裂,同时伴有冈上肌腱回缩及肩袖广泛撕脱。部分断裂于肩关节外展70度至120度范围时,肩袖撕裂部分与肩峰下接触而产生疼痛,主动外展不能对抗阻力。完全断裂时,肱骨头前外方可触及凹陷,肱骨大结节与肩袖破裂处明显压痛,肩外展60度至120度时,可有响声及疼痛加重,但肩关节外展超过120度时,疼痛反而减轻,主动外展活动明显受限,不超过90度,被动活动不受限制,被动外展大于90度时,可维持上肢升举位置,但如上肢升举位下降至水平位时可突然落于体侧。x线摄片显示肱骨头与肩峰的距离变小,肩关节造影显示关节腔与三角肌下滑囊阴影相通,表示肩袖完全断裂。

部分断裂可用非手术疗法,完全断裂应手术治疗。

(三)肱骨干骨折

73.肱骨干骨折开放复位,如何预防医源性桡神经损伤?

首先要熟悉桡神经的局部解剖。肱骨干上1/3骨折少见,损伤桡神经几率很小,肱骨干中下1/3骨折易合并桡神经损伤,中1/3骨折开放复位时,桡神经在肱骨干中1/3的后侧,紧贴桡神经沟斜行而下,为避免桡神经受伤,须在骨膜下进行手术。在三角肌肌止以下,要从肱肌的纵裂孔中进入,用肱肌外侧部分保护桡神经。在肱骨中下1/3交界处,桡神经从肱肌与肱桡肌之间钻出,宜先游离并保护桡神经。

74.肱骨中下1/3骨折不愈合的原因?如何处理?

从解剖生理上看,肱骨干为一长管状骨,中段以上圆形、较粗,以下逐渐变细, 下1/3逐渐变成扁三角状,营养动脉在肱骨中段穿人,向远近端分布,所以中段以下发生骨折,常因血供不足影响骨折愈合。从治疗上看,内固定不正确、手术时损伤了血供、骨折端嵌有软组织、肱骨多段骨折未能妥善处理、术后感染、早期拆除外固定等,均是常见原因,处理一般采用植骨内固定。

75.肱骨干骨折并发桡神经损伤原因?处理原则?

桡神经自腋部发出后,在三角肌粗隆部自肱骨后侧沿桡神经沟,紧贴肱骨干,由内后向外前绕行向下,故当肱骨中下1/3交界处骨折时,易由骨折段的挤压、挫伤或由尖锐的骨折端刺伤等引起桡神经损伤。一旦发现桡神经损伤,应行手术探查。

(四)肘部损伤

76.肱骨髁上骨折易引起什么并发症?如何预防及处理?

易引起肘内翻畸形和Volkmann缺血性肌挛缩。前者可从改善闭合复位与固定方法来预防。后者伤后要严密观察,将患肢抬高,解除内部压力,包括立即正确复位,尺骨鹰嘴牵引等方法。若已发生肘内翻畸形,可行肱骨髁上截骨术予以矫正,对于8小时以内的缺血肌挛缩,应行切开减压术,预防缺血挛缩不良后果的发生。对于晚期屈肌挛缩的处理,应根据损害时间、范围和程度而定。6个月以前挛缩畸形尚未稳定,此时可做功能锻炼和功能支架固定。畸形稳定后可考虑作松解术或功能重建术,酌情选择腕关节固定、肌腱延长术和肌腱转位术等。

77.不同类型肱骨髁上骨折的复位要点?

如为单纯性伸展型左肱骨髁上骨折,术者左手掌压于尺骨鹰嘴背侧,右手压于近测骨折端上方的屈侧,双手互相对压。同时助手将肘关节屈曲即可复位。

如为左侧伸展尺偏型肱骨髁上骨折,术者应以左手小鱼际抵于肱骨内髁处,右手大鱼际抵于肱骨近侧骨折端上方桡侧,两手用力加压将远侧骨折端的尺侧移位完全整复,然后术者左手转为手掌托于鹰嘴背侧,右手转为手掌压于肱骨近侧骨折端上方屈侧,两手对压整复,同时助手将肘关节屈曲将前后移位复位。

如为左侧伸展桡偏型肱骨髁上骨折,术者以左手大鱼际抵于肱骨外髁部,右手小鱼际抵于近侧骨折端上方内侧加压整复,但不宜整复过度,术者再将左手转为手掌托于鹰嘴背侧,右手转为手掌压于肱骨近侧骨端上方屈侧,两手对压整复前后移位,同时将肘关节屈曲即可复位。

如为左侧屈曲型肱骨髁上骨折,术者以上述手法复位侧方移位,然后以左手鱼际抵于骨折远侧端(肘窝部),右手鱼际抵于近侧骨折端的上方背侧,两手对挤加压并将肘关节伸展大于90度即可。

78.肱骨小头骨折损伤机理及分型?如何治疗?

肱骨小头位于肱骨下端桡侧,向前方突出,呈圆形光滑的骨性结构。肘关节屈曲时,桡骨小头顶端关节凹形面与肱骨小头前关节面互相对应咬合,肘关节伸展时,则在肱骨小头下关节面咬合;当时关节轻度屈曲时,传导暴力自下而上经桡骨传导至肘部,桡骨小头成锐角撞击肱骨小头,在肱骨小头与肱骨干骺端造成剪切外力,可将肱骨小头自其附着处剪切下来,并可发生向掌侧向上方移位。

骨折通常分为两型, I型,属于完全骨折,骨折块包括肱骨小头及部分滑车,骨折块可沿肱骨下端冠状面上移,并时有旋转移位。II型,单纯肱骨小头完全性骨折,或肱骨小头边缘的小骨折片,有时在x线片上很难发现。

治疗,对无移位的两型骨折,一经确诊,可行上肢石膏托或石膏管型固定肘关节屈曲90度,有助于桡骨小头对肱骨小头相对应的压力,维持骨折复位。I型或II型骨折经手法复位失败,均应采用手术治疗。

79.陈旧性肘关节脱位的外科治疗?

陈旧性肘关节脱位可先试行手法复位,但效果多不满意。一般应行切开复忙,必要时可行关节成形术。

(五)前臂骨折

 80.桡尺骨双骨折移位的解剖学因素?

 前臂上2/3肌肉丰富,下1/3多是肌腱,因而上部粗下部细,外形椭圆。起止于前臂的肌肉有伸、屈、旋前、旋后四组。旋后肌组有肱二头肌和旋后肌,均附着于肱骨,旋前肌组有旋前圆肌和旋前方肌,前者止于肱骨干中1/3,后者连于尺、桡骨下1/4。此四种肌肉的作用,可使前臂旋转。而伸腕、伸指和屈腕、屈指肌群则能够伸腕伸指和屈腕屈指。同时前臂肌肉多是跨关节或是跨尺、桡两骨的。故若前臂发生骨折,可导致骨折端的旋转、短缩和成角等移位。由于骨折部位的不同,前臂骨折端产生的移位也不相同,通常以旋前圆肌止点上下做为主要标志。判断可能发生的移位方向。在治疗中,必须熟悉局部解剖和移位机理,才能满意复位。

81.前臂骨筋膜室综合征病理变化?早期诊断和早期治疗的临床意义?

骨筋膜室是由骨、骨问膜、肌问隔和深筋膜形成的潜在腔隙,有神经、血管、肌肉居于其中。当肢体由于挤压伤,血管损伤,骨折内出血,石膏、夹板固定不当,导致筋膜室内压力增高,由于室壁坚韧,缺乏弹性,不能向周围扩张,故而增高的压力使筋膜室内淋巴与静脉的阻力增加,而静脉压力增高,进而使毛细血管内压力进一步增高,从而渗出增加,使间室内压力进一步升高。最终阻断间室内肌肉和神经组织的血液循环,发生缺血水肿恶性循环,直至坏死。

骨筋膜室综合征的早期诊断和早期治疗,可使间室内的肌肉免于坏死,神经功能不受损害,对于避免肢体畸形和神经麻痹的发生,均有重要意义。

82.福克曼(volkmann)挛缩的预防和治疗?

早期诊断、早期治疗是预防挛缩发生的唯一有效方法。

83.新鲜孟氏骨折(Monteggia)的治疗要点?

手法复位,上肢石膏管型或石膏托固定。

84.陈旧性孟氏(Monteggia)骨折的治疗要点?

矫正尺骨畸形及维持桡骨头稳定并恢复其旋转功能。其中重点是恢复尺骨长度及轴线,修复环状韧带。

85.盖氏(Galeazzi】骨折的治疗要点?

桡骨骨折解剖复位,恢复下尺桡关节旋转功能。

86.桡骨下端骨折类型,治疗要点?

科雷(Colles’)骨折,于掌屈、尺偏位复位骨折,复位后以石膏或夹板固定。

史密斯(Smith)骨折,复位方法与科雷骨折相反,复位后保持腕背伸尺偏位,用石膏固定4周。

巴尔通(Barton)骨折,手法复位不易保持对位,需手术复位,小四孔钢板螺钉内固定,术后短臂石膏固定6周。

桡骨茎突骨折,很少移位,有移位时,要妥善复位,避免以后发生创伤性关节炎,复位后短臂石膏托固定4周,固定时保持尺偏位。如复位不佳,则开放复位,克氏针内固定,术后石膏托固定4周。

87.老年人桡骨下端骨折易发因素?治疗要点?

老年人多有骨质疏松,跌倒时如果腕背伸位手掌着地,则易 发生桡骨下端骨折。治疗尽量采用手法复位,石膏或夹板固定4~6周,同时结合骨折治疗仪,口服钙剂。

(六)腕部损伤

 88.巴尔通(Barton)骨折的诊断与治疗要点?

 巴尔通骨折为桡骨下端涉及桡骨关节面的骨折,同时有桡腕关节脱位,为1839年Barton所叙述,较Smith骨折多见。桡骨下端背侧关节边缘骨折,伴有腕关节背侧脱位或半脱位,称为背侧巴尔通骨折。桡骨下端掌侧关节边缘骨折,伴有腕走节向掌侧脱位或半脱位,称为掌侧巴尔通骨折。骨折线为斜形,达桡骨腕关节面。

手法复位不易保持对位,需手术解剖复位,用小四孔钢板螺钉内固定,术后短臂石膏托固定6周。然后练习手及腕部活动。

89.腕舟状骨骨折易引起什么不良后果?如何预防?

腕部骨折中比较多见的骨折为舟状骨骨折,由于未能及时诊断或治疗不当,常造成骨折延迟愈合,不愈台或舟状骨缺血坏死。其原因为在近侧1/3的舟状骨骨折由于血液供应不佳易造成缺血性坏死,其发生率为35%。

顸防:(1)疑有舟状骨骨折,按其骨折处理。(2)早期发现无移位的骨折其预后良好,用石膏固定于腕关节中立位及轻度桡偏位。(3)如有移位或陈旧性或近侧1/3的舟状骨骨折,则愈合较慢,需手术复位,必要时植骨治疗。

90.腕月骨脱位的发生机理及处理?

腕骨脱位中月骨脱位最为常见。跌倒时手掌着地,手腕背伸时,桡骨下端与头状骨的挤压,使月骨向掌侧脱出。

新鲜月骨脱位可先用手法复位。如手法复位失败,或为陈旧性损伤,或月骨发生缺血性坏死,则需手术治疗。

91.Bennet骨折的特点及治疗要点?

Bennet骨折为第一掌骨基部骨折并掌腕关节脱位。第一掌骨受轴向暴力,使基部尺侧发生斜折,骨折线通过腕掌关节,尺侧骨块呈三角形,因其附丽于掌骨问韧带而保持原位,拇指腕掌关节是鞍状关节,掌骨基底尺侧骨折后,失去骨性阻挡,加之拇长展肌及鱼际肌附丽于外侧骨块,肌肉牵拉导致腕掌关节脱位或半脱位,骨折远端滑向桡侧、背侧及近侧,不稳定,严重影响拇指对掌功能和外展活动:

治疗的主要困难是复位后不易保持,手法复位后若能保持稳定,可于拇指外展位固定4~6周;手法复位后若不能保持者,可采用电视下经皮克氏针内固定,或开放复位用一枚克氏针固定小骨块,另一枚克氏针固定掌骨基部于第二掌骨保持复位,术后石膏固定4~6周。骨愈合后及时去除内固定,练习活动。

(邵林)

四、下肢骨折与关节损伤

(一)股骨颈骨折

 92.股骨距的临床意义?

 股骨距为股骨上段负重系统一个重要的组成音部分,它位于股骨颈干连接部的内后方,在小转子的深方,为多层致密骨构成的纵行骨板。

股骨距的存在与股骨颈和股骨转子间骨折的特征,嵌插,分型和治疗有很大关系。在行三翼钉手术时,人工关节置换术时都要注意保持股骨距,尽量使内固定物贴近股骨距,可提高固定效果和改善内固定物的力学情况,防止假体下陷和松动。在老年人股骨上段负重系统,骨质疏松的发展不平衡,负重较大的股骨距疏松出现的较慢,程度较轻,因此,在这部分与疏松发展较快的其他小粱系统间的结合出现了弱点,老年人股骨头及转子间骨折虽然发生率高,但多数经过股骨距的上、下两端,而股骨距仍然保持完整。

93.股骨头血供的解剖基础及临床意义?

Truta对成人正常股骨头血管解剖进行了研究,旋股内侧动脉发出了上和下支持带血管,上支持带血管又分出上干骺血管和外侧骨骺血管;下支持带血管发出下干骺血管。闭孔动脉通过髋臼支供应圆韧带动脉,其终端为骨骺内动脉。股骨颈的髓内血管自股骨干和大粗隆向上走行于骨皮质下,终止于股骨颈内侧部。这些血管互相交通,但各自具有一定的独立性。外侧骨骺血管供给股骨头、骨骺区的上外2/3的血运,骨骺内血管供给股骨头的其余1/3。在股骨颈部,下干骺血管是最重要的血管。

股骨颈骨折,特别是头下型骨折,髋关节脱位等损伤可造成

股骨头血运障碍,易导致股骨头缺血性坏死。

94.股骨颈骨折的分类及临床意义?

(1)按骨折线部位分类:

①股骨头下骨折,骨折线位于股骨头与股骨颈的交界处,骨折后由于股骨头完全游离,可以在髋臼和关节囊中自由旋转移动,股骨头的血供大部中断。此类骨折愈合困难,股骨头易发生缺血性坏死。

②股骨颈头颈部骨折 骨折线由股骨颈上缘股骨头下开始,向下至股骨颈中部,骨折线与股骨纵轴线的交角很小,直至消失。这类骨折由于剪力大,骨折不稳,远折端往往向上移位,骨折不易愈合和易造成股骨头缺血性坏死。

③股骨颈中部骨折骨折线通过股骨颈中段,由于旋股内侧动脉分支,骺外侧动脉、干骺端上及下动脉,经关节囊的滑膜下进入股骨头,供应股骨头的血液循环,因此骨折尚能愈合。

④股骨颈基底部骨折 骨折线位于股骨颈与大转子之间,由于骨折两端的血液循环良好,骨折容易愈合。

(2)按骨折线方向分类:

①股骨颈外展骨折 骨折线的Pauwel角小于30度,或Lintan角小于30度,这种骨折端的剪力小,骨折比较稳定,有利于骨折愈合。

②股骨颈内收骨折 骨折线的Pauwel角大于50度、或Lintan角大于50度,此种骨折端极少嵌插,骨折线之间剪力大,骨折不稳定,多有移位,其愈合率比前者低,股骨头坏死率高。

(3)按骨折移位程度分类:即Garden分类

I型股骨颈不完全骨折,这种骨折容易愈合。

Ⅱ型完全骨折无移位。股骨颈虽然完全断裂,但对位良好。如系股骨头下骨折,仍有可能愈合。但股骨头坏死变形常有发生,如为股骨颈中部或基底部骨折,骨折容易愈合,股骨头血运良好。

Ⅲ型 股骨颈完全骨折并有部分移位,多属远折端向上移位或远折端的下角嵌插在近折端的断面内形成股骨头向内旋转移位,颈干角变小。

Ⅳ型 股骨颈骨折完全移位,近折端可以产生旋转,远折端多向后上移位,关节囊及滑膜冉严重损伤.因此经关节囊和滑膜供给股骨头的血管也容易损伤,造成股骨头缺血性坏死。

95.股骨颈骨折并发股骨头缺血性坏死的光镜病理改变?

沿股骨头的冠状面做一整体大切片,经染色后可观察股骨头全貌。其病理改变较恒定,可分以下五层:

A层 为关节软骨。股骨头各部位关节软骨改变不一,有些部分基本正常,有些部分软骨表面粗糙不平。细胞呈灶状坏死,软骨基质变为嗜酸性。有的软骨呈瓣状游离,但软骨并未死亡。

B层 为坏死的骨组织。镜下可见这部分骨质已坏死,陷窝中骨细胞消失,髓细胞被一些无细胞结构的坏死碎片所代替,坏死区内常见散在的钙化灶。

C层 为肉芽组织。包绕在坏死骨组织周围,其边缘不规则。镜下可见炎性肉芽组织,有泡沫样细胞及异物巨噬细胞。某些部位可见纤维组织致密.缺少血管;有的部分纤维组织疏松,有血管。靠近坏死骨部分,有大量破骨细胞侵蚀坏死骨表面,并可见新形成的软骨。

D层 为反应性新生骨。镜下可见坏死骨的积极修复及重建,在坏死骨的支架上有新骨沉积,大量新骨形成,骨小粱增粗。

E层 为正常组织。股骨颈上的正常骨组织,这一层的骨小梁与D层相比较细,含有丰富的髓细胞。

96.股骨颈骨折内固定方法的选择?

股骨颈骨折内固定方法很多,但根据骨折分类、病程长短,年龄不同,可选择不同的方法。对青壮年病人,不管哪一类型骨折,首选电视下复位,经皮内固定治疗,其方法有三根尾部可折式螺纹钉固定,.三根空心加压螺纹钉固定,伽玛钉固定等;对年龄偏大,骨折属头下型、头预型及陈旧性骨折在内固定时可采用带血运的骨块植骨;年龄在65岁以上,可采用人工全髋置换术或人工股骨头置换术。

97.影响股骨颈骨折愈合的因素?

(1)年龄,老年人愈合慢。

(2)骨折类型,头下型和头颈型因血液循环受累,影响愈合,甚至不愈合。

(3)并存病,股骨颈骨折老年人多发,同时又伴有骨质疏松,心脑疾患、代谢病等并存病,亦影响骨折愈合。

(4)医源性因素,治疗不当,对位不佳,固定不牢,内固定物取出过早,功能锻炼不当等均可影响骨折愈合。

98.陈旧性股骨颈骨折的治疗要点?

应遵循一般陈旧骨折治疗原则,牢固的内固定和植骨,植骨要采用带血运的骨块植骨,对促进骨折愈台,预防股骨头缺血坏死均有意义。对年龄偏大,或已形成假关节者,则宜行人工关节置换术。

99.带锁髓内钉(Gamma)治疗股骨转子骨折的优点?

带锁髓内钉是按照人体股骨近段的解剖特点和生物力学原理设计的,可将股骨头承受受的各种应力以最佳方式分解和传递。其髓内钉上下端均有螺丝钉交锁,可防止骨折段的各种移位和髓内钉的旋转、下沉,起静力性交锁固定作用,适用于各类型股骨转子骨折。

(二)髋关节损伤

100.股骨头骨折发生机制,分型及治疗?

机制:股骨头骨折常与髋关节脱位一起发生。髋关节后脱位伴有股骨头骨折是在髋关节屈曲60度左右,并处于非自然的内收或外展位,暴力沿着股骨干轴心传导所致,在这个位置上,股骨头撞击坚强的髋臼后上缘造成脱位并伴有股骨头骨折。

 分型:Pipkin分型

 第一型:髋关节后脱位伴有股骨头在陷凹中心远侧的骨折。

 第二型:髋关节后脱位伴有股骨头在陷凹中心近侧的骨折。

 第三型:第一型或第二型还伴有股骨颈骨折。

 第四型:第一、二或三型还伴有髋臼骨折。

 治疗:

 Pipkin一型:可用闭合复位治疗,行胫骨结节骨牵引,持续6周,然后允许病人逐步进行承重活动6-8周。

pipkin二型:如手法复位成功,可按一型治疗。若不成功,可行手术治疗,小骨折片可摘除,较大骨折片,则需复位固定,可选用可吸收螺钉固定。

Pipkin三型:其治疗应考虑到病人年龄和伴有的损伤。对年轻病人,易做切开复位内固定,对年老病人,可考虑行人工全髋置换术或人工股骨头置换术。

Pipkin四型:通常根据髋臼骨折的类型决定其治疗。

101.髋关节脱位的并发症及治疗?

(1)骨折,髋关节脱位可合并髋臼骨折或股骨头骨折,偶有股骨干骨折与髋脱位同时发生,一般需切开复位内固定。

(2)神经损伤,约有10%髋后脱位病人中,坐骨神经可能被向后上方移位的股骨头或髋臼骨块挫伤,可引起患侧坐骨神经麻痹,脱位整复后,约3/4病例麻痹逐渐恢复,如不恢复,则应早期神经探查,行粘连松解等手术。

(3)血管损伤,血管损伤的合并症极为少见,髋关节前脱位偶可引起股动脉、静脉的压迫症状,此时应立即在充分麻醉下采用手法整复,操作时避免暴力。

(4)股骨头缺血性坏死,因髋关节脱位而不可避免发生的关节囊损伤及圆韧带断裂可能影响股骨头血运,仍有10%病例发生缺血性坏死,在12个月左右X线片可见到改变,一经诊断,可早期钻孔减压治疗。

(5)创伤性关节炎,此为晚期并发症,这是缺血性坏死不可避免的结果,也可发生于髋关节脱位合并关节面骨折后,一般说,脱位整复后2~3年患者应避免过分负重,以推迟或减轻创伤性关节炎发生。

102.股骨颈骨折假体置换术的适应证?

相对适应证:

(1)年龄较人者;(2)Pauwel III型或斜行骨折,这类骨折容易发生不愈合;(3)髋关节骨折、脱位,如果骨折损害了股骨头上面的负重面,假体置换术较闭合复位和切开复位为好;(4)股骨头骨质疏松;(5)伤残或半伤残的病人或因各种原因不能行走的病人。

绝对适应证:

(1)骨折不能正确复位和牢固的固定;(2)股骨颈骨折伤后未获治疗已有数周;(3)曾有过髋关节损伤,髋关节成形术已有适应证,骨折只不过标志着进一步决定这个适应证;(4)病理性骨折,骨折系由恶性病变或潜在恶性病变引起者,可选用假体置换术;(5)不能控制的疾病发作,如癫痫发作或有严重的巴金森病的病人发生股骨颈骨折,用假体置换是较好的治疗方法;股骨颈骨折伴有股骨头完全脱位,这种损伤较为少见,最好的治疗方法为早期作假体置换术,因为在这种情况下最易生股骨头缺血坏死;(7)陈旧性股骨颈骨折。

103.人工股骨头置换与人工全髋置换治疗股骨颈骨折比较?

由于人工全髋置换技术日益成熟和普及,而且其10年优良率已超过90%。因此,行人工股骨头置换的人数越来越少。即使70岁左右的老人,只要可能,也均采用全髋置换。人工股骨头置换,包括双极人工股骨头置换,不仅与全髋置换同样具有感染,神经损伤、脱位、股骨上端劈裂、血栓栓塞性静脉炎、骨化性肌炎、假体松动等并发症之外,还有其特有的并发症,即髋臼软骨的磨损和股骨头中心性突出移位。Beckenbaugh等1977年报告约38%的病人,术后3年即发现髋臼软骨磨损,关节间隙变窄,并产生腹股沟区疼痛。LaBelle等1990年对一组随访7年半的双极股骨头置换术病人观察发现,约51%的病人出现关节间隙变窄。Whittaker观察,不论是单极或双极人工股骨头置换术后,都会出现股骨头向髋臼中心突出移位的现象,1~5年之内仅有5%左右,随着时间的推移,发生率逐年增多,术后5~15年则上升到24%左右,如果再加上柄的松动及下沉等;并发症发生率远高于人工全髋置换术,其10年优良率则远低于全髋置换。这可能是人工股骨头置换逐年下降的原因。

(三)股骨干骨折

104.AO钢板治疗股骨干骨折存在的问题?

(1)AO钢板一般放在股骨外侧,即张力侧,其距股骨中轴较G—K钉远,所承受的弯曲应力较大。同时AO钢板加压孔的应用造成骨折端偏心受力,产生弯曲应力,加压后使钢板对侧骨皮质分离,骨折端相对运动增加,当负重时,支点会越来越靠近钢板,钢板承受周期性负荷,造成疲劳性折断,AO钢板是一种坚强的内固定,钢板弹性模量远远大于骨皮质的弹性模量。负重时,骨质所受的生理应力明显减少,因此容易造成钢板下骨质疏松,导致固定失败。

(2)AO钢板内固定,因切开复位,显露骨折端,对骨折周围软组织及骨膜剥离较广泛,损伤比较重,影响骨折愈合,术后感染发生率较高。

(3)再骨折是AO钢板治疗骨折的主要并发症之一。文献报告一般为0%~11%,其主要原因是:①钻孔处骨的强度明显下降;②骨缺血,钢板下的骨质通常是呈缺血状态,即骨强度下降;③由于应力遮挡作用,骨质萎缩,强度下降。

105.带锁髓内钉治疗股骨干骨折的伏缺点?

优点:(1)手术适应证广,手术创伤小,固定坚强可靠,早期功能锻炼; (2)G—K钉固定失败率低,骨折愈合率高; (3)G—K钉固定再骨折率低;(4)G—K钉可用于开放骨折或有伤口而无全身感染的病例; (5)G—K钉固定是一种非坚强固定,骨折端有轻微活动,刺激外骨痂生长,愈合后骨折端周围有较多骨痂、不存在应力遮挡。

缺点:(1)手术时间较用AO钢板时间长;(2)应用G—K钉医护人员及患者术中要接受一定量的x线照射; (3)技术操作较困难,需具备一定的设备。

(四)膝关节损伤

106.髌骨骨折手术复位及内固定有哪些方法?优缺点如何?

(1)钢丝环形结扎固定,在过去10余年是一个普遍的方法,目前已被坚强的固定并使关节功能早期活动的方法替代。

(2)穿过两个骨片的钢丝结扎固定。

(3)张力带钢丝固定,其固定原理是以钢丝的适当位置,将造成骨片分离的分力或剪式力量转化成为经过骨折处的压缩力,可使骨折早期愈合及早期进行膝关节功能锻炼。

(4)改良张力带固定,用两枚克氏针从下而上穿过两端骨片,然后用钢丝绕过两枚克氏针“8”字形结扎固定。其优点是使髌股关节面对合良好,避免开口,避免创伤性关节炎发生;因有两根克氏针穿入髌骨,分担了应力,保持髌骨的稳定;术后不需外固定,骨折愈合快,膝关节活动功能好。

107.髌骨骨折手法复位及外固定有哪些方法?如何评价?

髌骨骨折如无移位,或骨片分离3~4mm,可通过手法复位,用长腿石膏或髌骨圈等外固定治疗。非手术治疗不易解剖复位,但可获得较好的关节功能,亦不失为一可选择方法。

108.髌骨粉碎性骨折的治疗?

对髌骨粉碎性骨折,不切开股四头肌腱在髌骨表面的延续部,以免骨折块分离,将粉碎骨折块复位用克氏针临时贯穿固定,使粉碎骨折变成上下两大块,用环形钢丝或张力钢丝固定,除不能复位的粉碎骨折外,应尽量保留髌骨。

109.髌骨切除对膝关节功能的影响?

髌骨是人体中最大的籽骨,它是膝关节的一个组成部分,切除髌骨后,在伸膝活动中可使股四头肌肌力减少30%左右,因此,髌骨能起到保护膝关节,增强股四头肌力,伸直膝关节最后10~15度的滑车作用。除不能复位的粉碎型骨折应尽量保留髌骨。

110.膝关节镜在膝关节损伤中的应用?

膝关节镜检查及手术已成为膝关节疾患的重要检查及治疗手段,特别对半月板的诊断能在直视下观察,提高了诊断率。通过膝关节镜对行半月板部分切除、次全切除及全切除手术,尽量保留半月板的功能。手术创伤小,术后可使关节功能很快恢复,通过关节镜还可行膝关节内游离体摘除,滑膜病检及交叉韧带断裂、关节软骨变性、髌骨软化等病诊断和手术。

111.膝关节半月板切除对关节功能有何影响?

基于对半月板具有重要力学功能的认识,对半月板手术近年来已渐趋姑息。过去认为半月板无修复能力,半月板撕裂可导致创伤性关节炎,切除半月板无损于膝关节的功能。因此在掌握手术指征时不很严格,凡疑有撕裂者即予切除,包括一些探查中未见有明显撕裂的半月板在内,但近年来研究均证实半月板承受通过膝关节的相当一部分负荷,远期疗效分析还表明切除半月板可导致后期膝关节变性,过早地发生退行性关节炎。

112.膝关节半月板损伤手术方法选择的趋势?

鉴于半月板在膝关节的运动中具有重要的力学功能,半月板切除后可导致后期膝关节变性,因此近年来在半月板损伤手术方法的选择上,渐呈姑息、无创的趋势。即力争以半月板部分切除代替全切除,以关节镜窥视下手术代替开放手术,尽量保留部分半月板,对膝关节的功能维持具有重要意义。

113.膝关节开放性手术和关节镜下手术的比较?

随着关节镜技术的发展,特别是当配备有彩色医疗录像系统和先进的机动刀具器械时,与开放性手术相比较,在疗效无明显差别的情况下,关节镜窥视下手术所具有的创伤小、术后病残轻、并发症少等优点尤为突出。

114.交叉韧带损伤修复方法的选择?

交叉韧带损伤分为前交叉韧带和后交叉韧带损伤。

前交叉韧带损伤较多见,且复合性损伤多于单纯性损伤。在前交叉韧带复合性损伤中,多同时合并有膝内侧副韧带、内侧半月板和关节囊等损伤。单纯前交叉韧带断裂或不全断裂,可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30度位固定6周。

新鲜前交叉韧带损伤出现下列情况之一者,可行手术治疗,前交叉韧带断裂合并内侧副韧带损伤,后交叉韧带断裂或外侧副韧带损伤,膝关节前外侧或前内侧旋转明显不稳,或出现内、外翻异常活动时;胫骨止点撕脱骨折者,闭合不能复位;伴有内侧半月板破裂者。

115.内侧副韧带损伤修复方法的选择?

内侧副韧带损伤可分为部分断裂,完全断裂合并半月板破裂或交叉韧带断裂三种。

新鲜的内侧副韧带损伤,如果为部分断裂,可将膝放于20度至30度屈曲位,用膝关节前后石膏托固定,练习股四头肌,一周后可带石膏下地行走,六周后拆去石膏。如果为完全断裂,因为内侧副韧带对于维持膝关节的稳定性极其重要,故必须予以手术修补。

116.胫骨平台骨折的治疗要点?

胫骨平台部为海绵骨构成,其外侧皮质不如内侧皮质坚硬,且骨折发生时多为膝外翻位,故胫骨外侧平台骨折多发。

胫骨平台骨折属于关节内骨折,根据关节内骨折应达到解剖复位的原则,其治疗要点是使下陷及劈裂的骨折片复位,并用钢板支撑,恢复关节面的平整,纠正膝内、外翻畸形,减少创伤性关节炎的发生,早期活动关节,减少粘连的发生。

117.为何应重视膝关节损伤的临床诊治?

膝关节损伤的诊断一经确定,处理必须及时。在治疗原则上,最主要的问题是对损伤的早期处理,既往由于对膝关节的各种损伤除骨折外均不甚重视,不认为后期会出现较严重的残障,加上诊断手段的落后,因而对某些损伤失去了早期正确处理的时机,以致疗效欠佳,后期处理困难很多,并发症一旦出现,疗效则更差,早期处理的基础显然是确切的诊断,首先是不放过任何可疑的病情,对有明确外伤史,同时又有急性关节肿胀的病例,即使无其它阳性体征,也必须及时进一步检查,而关节镜检查是最直接而有效的手段,膝前外侧旋转不稳定多是前交叉韧带断裂早期漏诊而继发形成的病症;有的髌骨半脱位也往往是急性期忽略了内侧撕裂损伤处理而遗留成疾,其次应警惕合并伤的存在。骨骼、韧带、关节囊、半月板和肌肉都是维持膝关节稳定的因素,一种外力致伤涉及的组织不是单一的,在明确某组织损伤的同时,必须考虑有相关组织损伤的可能。仅仅处理复合伤的一部分而导致后期发展成为更加严重残障的病例屡见不鲜,目前诊断手段已有提高,关节镜检查无需作为常规,但不可不备;B型超声波检查也已有人试用;至于CT或MRI则大可不必作为首选的检查手段。

(五)胫骨干骨折

118.胫骨中下1/3骨折的临床特点及治疗?

正常胫骨干并非完全平直,而是有一个向前外侧形成10度左右的生理弧度,胫骨干中上段略呈三角形,胫骨前内侧面仅有皮肤覆盖,胫骨中下1/3交界处较细弱,略呈四方形,是骨折的好发部位。胫骨的营养血管由胫骨干上1/3后侧穿人,在致密骨内行一段距离后进入骨髓腔,故胫骨中下段骨折,由于营养血管损伤,软组织覆盖少,血运差等特点,延迟愈合或不愈合的发生率较高。

对于:稳定性骨折,或不稳定骨折已牵引3周左右,已有纤维愈合形成,可用石膏或小夹板进行外固定。但由于胫骨中下1/3骨折具有以上特点,骨性愈合期较长,长时间石膏外固定,对膝、踝关节的功能必然造成影响,另外,由于肌肉萎缩及患肢负重等因素,固定期可发生骨折移位,因此,对此类骨折采用开放复位内固定者日渐增多。内固定方法中,加压钢板螺丝钉内固定术曾被广泛采用,但近来研究发现,由于加压钢板的压力不易控制,压力过大可造成骨折端压迫坏死,影响骨痂生长,同时坚强的内固定,产生应力遮挡,使骨的生理应力消失,骨皮质因而萎缩变薄,拆除钢板后易发生再骨折,另外,一般加压钢板厚度大,也容易压迫皮肤造成坏死,临床上由于加压钢板使用不当,造成钢板外露,骨不愈合,甚至形成慢性骨髓炎的例子也屡见不鲜。近年来用外固定架治疗此类骨折的方法正逐渐得到重视,外固定架可使骨折得到确实固定,并便于观察和处理软组织,膝、踝关节运动不受影响,应用较多。

119.如何选择胫骨干骨折内固定方法?

(1)螺丝钉内固定:斜形或螺旋形骨折可采用螺丝钉内固定,由于此种方法固定不够坚固,整个治疗期必须有坚强的外固定。

(2)钢板螺丝钉内固定:斜形或螺旋形骨折或粉碎骨折均可使用,由于胫骨前内侧皮肤及皮下组织较薄,因此钢板最好放在胫骨外侧,胫前肌的深面。

(3)髓内钉固定:胫骨干的解剖特点是骨髓腔较宽,上下两面均是关节面,且不容易控制旋转外力,故使髓内钉的应用受到限制。应用较多的是Ender钉固定,其优点是力学设计合理,Ender钉在胚骨髓腔内呈“X”分布,为二个三点固定,符合胫骨干的生物力线,负重锻炼时能有效地防止远端骨块的再移位、成角或旋转、术后一般不需石膏外固定,有利患肢功能恢复。

120.外固定架和内固定治疗胫骨骨折的比较?

由于胫骨解剖特点,骨折好发于中下段,血运差,前内侧软组织覆盖少,选择内固定,特别是钢板固定,将剥离骨膜及周围组织,影响骨折断端血运,且易发生感染。外固定架既可避免内固定的缺点,又可获得坚强的固定。特别对开放骨折,或皮肤有损伤的病人,更适合外固定治疗。但不论选择内固定或外固定,只要适应证选择得当,技术操作符合要求,均可收到良好的效果。

121.可否固定腓骨治疗胫骨开放性骨折?

胫骨中下段开放性骨折较常见,特点是易感染,骨折愈合时间长,甚至延迟愈合或不愈合。在治疗上一直是骨科棘手的问题。固定腓骨是治疗方法之一。其优点是:(1)腓骨占小腿负重的l/6,骨折后对踝关节功能影响较大,腓骨固定后有利于胫骨骨折的复位及踝关节的稳定。(2)腓骨周围肌肉丰富,愈合快。(3)胫骨骨折只作清创术,骨折复位,不剥离骨膜及周围软组织,不加内固定,皮肤一期缝合或延迟一期缝合。术后长腿石膏外因定。有利于骨折愈合。

122.骨折病的概念及预防?

骨折病即骨折及其治疗后出现肌肉萎缩、关节肿胀僵硬、骨质疏松、功能障碍等骨关节固定综合征。应早期治疗,可靠固定,在功能锻炼中达到骨折愈合,防止骨折病发生。

123.创伤性浮膝的并发症及治疗要点?

同一肢体发生股骨和胫腓骨同时骨折,即创伤性浮膝,早期并发症可发生休克、神经血管损伤、晚期可出现骨折延迟愈合、不愈合和膝关节功能障碍。

在抢救生命、防止休克的同时,积极处理骨折,给予坚强的内固定,防止骨折病,促进骨折愈合,恢复膝关节功能。

(六)踝关节损伤

124.踝关节骨折的分型与分度?

丹麦的lauge—Hansen根据踝关节骨折的发生机制和创伤病理,将踝关节骨折分为5犁:

(1)旋后—内收型(SA):是指受伤当时足处于旋后位,距骨在踝穴内受到强力内收或内翻的应力,踝关节外侧结构受到牵拉,而内踝则受到距骨的挤压外力,第一度为外踝韧带断裂或外踝撕脱骨折,其骨折线位于踝关节水平间隙以下,或为横断骨折或为外踝顶端之撕脱骨折。第二度为第一度加内踝骨折,骨折线位于踝关节内侧间隙与水平间隙交界处,且呈较垂直之方向斜向内上方。

(2)旋后-外旋型(SE):是指受伤当时足处于旋后位,距骨在踝穴内受到外旋的应力,距骨在踝穴内以内侧为轴发生向外后方的旋转移位而冲击外踝,并迫使外踝向外后方移位。第一度为下胫腓前韧带损伤,此时仅依靠临床检查作为诊断依据,X线检查则为阴性;或为胫骨前结节撕脱骨折。第二度为第一度加外踝在下胫腓联合水平部位的冠状面斜形骨折,骨折线自前下方斜向后上方,在踝关节侧位片中显示清楚。第三度为第二度加后踝撕脱骨折,或为下胫腓后韧带断裂,但如受伤时合并有距骨向后上方的外力时,则后踝骨折较大,有时可以波及胫骨下端关节面。第四度为第三度加内踝骨折或三角韧带断裂,可以合并下胫腓分离。

(3)旋前-外展型(PA):是指受伤当时足处于旋前位,距骨在踝穴内受到强力外展或外翻的应力,踝关节内侧结构受到牵拉外力,外踝受到距骨的挤压外力。第一度为内踝撕脱骨折,骨折线位于踝关节水平间隙以下,且为横形,或为三角韧带断裂。第二度为第一度加下胫腓韧带部分或完全损伤,下胫腓后韧带损伤也可表现为后踝撕脱骨折。第三度为第二度加外踝在踝上部位的短斜形骨折或伴有小蝶形骨折片的粉碎性骨折,蝶形骨片位于外侧,同时可以合并下胫腓分离。

(4)旋前-外旋型(PE):是指受伤当时足处于旋前位,距骨在踝穴内受到外旋的应力,以外侧为轴,向前外方旋转,踝关节内侧结构受到牵拉而首先破坏了稳定性。继之发生下胫腓韧带损伤和腓骨在中、下1/3水平的骨折,第一度为内踝撕脱骨折或三角韧带断裂,内踝骨折线可呈斜形,在矢状面自前上斜向后下。第二度为第一度加下胫腓前韧带、骨间韧带断裂。第三度为第二度加外踝上方6~10cm处短螺旋形或短斜形骨折,第四度为第三度加下胫腓后韧带断裂或为后踝骨折,同时合并下胫腓分离。

(5)垂直压缩型

125.产生下胫腓分离的条件?

(1)踝关节内侧结构损伤,包括内踝骨折或三角韧带损伤。

(2)下胫腓全部韧带损伤,其中下胫腓后韧带断裂也可表现为后踝撕脱骨折。

(3)骨间膜损伤,临床上骨间膜损伤与腓骨骨折并存在同一水平,因此,以旋前-外旋型中下胫腓分离最明显。

126.踝关节骨折的治疗原则?

对踝关节骨折的治疗,如同对其它关节内骨折一样,最可靠的恢复满意功能的方法是尽可能达到关节面的解剖复位,并能允许关节早期开始功能锻炼。

127.踝关节骨折脱位的并发症及治疗?

踝关节骨折脱位常见的并发症为骨折不愈合、畸形愈合和踝关节创伤性关节炎。

内踝骨折易于发生不愈合,其发生率为3.9%~15%,复位不良、断端间分离或有软组织嵌入以及不正确的内固定或外固定时间过短是内踝骨折发生不愈合的主要原因。对内踝骨折不愈合不一定急于手术治疗。如果内踝骨折位置尚好,且有较强的纤维性愈合,又无明显症状时,可随诊观察。有的学者认为,内踝骨折不愈合并不增加踝关节创伤性关节炎的发生率。如内踝骨折不愈合确实引起明显的症状,则可行切开复位内固定植骨术,外踝骨折不愈合比较少见,仅为0.3%。如一旦发生其产生之症状远较内踝骨折不愈合严重得多,因为在步态周期的负重期,跟骨轻度外翻、距骨向外侧挤压外踝而产生症状,另外,由于外踝骨折不愈合,在步态中对距骨外移和旋转的限制支持作用减弱,最终可导致踝关节的退行性改变。因此,如已明确诊断外踝骨折不愈合时、应行切开内固定植骨术。

踝关节骨折畸形愈合多由复位不良引起。当前对踝关节骨折中腓骨中下1/3或外踝骨折的准确复位日益得到重视,腓骨中下1/3骨折的重迭移位,必然引起外踝上移,由于腓骨纵轴与外踝纵轴之间形成向外开放的15°角,因此,如果外踝上移。则踝穴势必增宽,距骨在踝穴内失去稳定,最终导致踝关节创伤性关节炎。对腓骨中下1/3骨折畸形愈合并引起外踝上移者,可行腓骨中下1/3截骨并延长,在延长后的间隙内植骨并以钢板作内固

定。对踝关节骨折畸形愈合又合并严重创伤性关节炎者,则不应再考虑切开复位术,而应行踝关节融合术,对高龄患者可考虑人工全踝关节置换术。

踝关节骨折后创伤性关节炎的发生与原始损伤的程度(如胫骨下端关节面粉碎性骨折、原始损伤距骨有明显脱位者,创伤性关节炎发生率高),距骨复位不良或仍残存有关节脱位以及骨折是否解剖复位密切相关。尽管在X线片上创伤性关节炎表现明显,但临床症状并不一定就相应严重,如果疼痛症状轻微,踝关节又保存有一定的功能,尤其是保存有背伸的活动范围,则不应轻易决定旋行踝关节融合术,如症状严重,且踝关节功能已基本丧失,则可行踝关节融合术。

(邵 林)

五、脊柱骨折与脊髓损伤

(一)颈椎损伤

128.上位颈椎解剖特点?

上位颈椎一般指第1、2颈椎,其结构形态特殊,分别称之为寰、枢椎。

寰椎系一个环形骨块与头颅连接。寰椎无椎体,由前后两骨弓以及两侧块连接成环状。前弓为寰椎前1/5部弓形骨板,中央部前突称前结节,其后部凹陷形成卵圆型关节面,与枢椎齿状突相关节,是颈椎的主要旋转关节。后弓与侧块连接处上面有一深沟,称颈动脉沟,有椎动脉及枕下神经通过。前后弓与侧块相连处较为脆弱,是力学上的薄弱部,侧块是寰椎两侧骨质增厚部,上面有椭圆凹形关节面与枕骨髁形成枕寰关节,主仰头及伸屈功能。侧块内面有一结节为寰横韧带附着部,该韧带把推管分成大小不等两个部分,前方小部分容纳齿状突,后方则通过脊髓。

枢椎自椎体向上有柱状突起,称为齿状突。齿状突长约14~16mm,根部较扁,前后各有一关节面,分别与寰椎前弓的齿状突关节面及寰椎横韧带相连。齿状突两侧各有圆形关节面,向外与寰椎下关节突、第1颈椎构成关节。寰、枢椎在发生和发育过程中变异较多,如齿状突缺如,基底发育障碍,或中央发育不全,寰椎枕化,寰枢融合等,由此可引起上位颈椎不稳,继发移位及脊髓受压等。由于齿状突位于寰椎孔的前部中央的特定位置,其损伤类型及位置的移动与脊髓的损伤有密切关系。

129.脊髓的血供有何特点?

脊髓动脉供应来源主要有:①椎动脉的脊髓前、后动脉;②颈深动脉、肋间动脉、腰动脉和髂动脉的脊髓支。这些脊髓支伴相应脊神经进人椎间孔,称根动脉,沿脊神经前后根进入脊髓。上部颈髓血供大部来自椎动脉。左右椎动脉在延髓上升段中各发出两支下行小动脉,上部一对动脉转向脊髓背部,形成脊髓后动脉。下一对动脉形成脊髓前动脉,沿脊髓前正中裂迂回下降,途中接受6—8支根动脉。脊髓前、后动脉有分支吻合。根动脉进椎管后分为前根动脉和后根动脉,与相应段的脊髓前、后动脉相延续。

脊髓的血液供应,在两个来源不同的分布区移行带部分,可称之危险区。胸1—4和腰1部位就是危险区。此区血管损伤常导致脊髓缺血改变。

脊髓的沟动脉或中央动脉来源于脊髓前动脉,为脊髓内动脉,进入前正中裂向纵深分布至前白质联合。脊髓前动脉每1cm约分出6条前中央动脉,每支供血范围约0.4~1.2cm2。约占脊髓的前2/3。脊髓后动脉分出小支直接供应脊髓的后l/3。

130.寰枕关节移位及不稳的X线测量?

寰枕关节脱位常因骨影重叠不易作出判断,采用Power比率的变化分析较为有益。其测量方法是:设枕骨大孔前缘为b点,后缘为o点,寰椎前弓后缘为a点,后弓前缘为c点。测量bc和ao距离,正常条件bc:ao比率为0.77,通常小于1.0,如果两者比值大于1.15,即表示寰枕前脱位。另一种测量方法是测量齿状突尖到枕骨大孔前缘,正常约4~5mm,成年人在颈椎屈伸时,该距离水平移位范围为10mm,任何超出这种范围即表示脱位或不稳定o

131.如何对寰椎骨折稳定性做出判断?

寰椎损伤后的稳定程度主要取决于横韧带和翼状韧带损伤的情况。尤其是横韧带对固定齿状突、稳定寰枢关节及保持寰枢两侧块间的张力起重要作用。如果横韧带无损伤,则两侧块的分离移位是有限的,其两侧移位距离和应小于6.9mm;如果横韧带撕裂,则两侧块失去了韧带控制,离心性分离移位大于6.9mm,即造成该区不稳。严重的不稳定性骨折常表现为寰枢椎半脱位。为了解寰枢区损伤的细微结构变化,宜采用断层拍片及CT扔描,常能显示寰椎爆裂的骨折片分离状况,对确定其稳定程度是有益的。注意寰椎侧块的内缘撕脱骨折,是横韧带撕裂征象,提示骨折不稳定。正常成人寰齿间距在侧位像或侧位断层片上测得值为3mm,如其间距增至5mm,常提示有横韧带断裂。如增至5~10mm,提示横韧带并其他辅助韧带撕裂。10~12mm则证明全部断裂。均显示寰椎前后不稳。

132.最易伤及神经的寰椎骨折有哪些?

根据Jefferso提出的骨折机制和骨折移位特点,其描述的爆裂性骨折多不合并严重神经损害,除非骨折严重粉碎并移位至椎管内,伤及脊髓,小骨折片撕脱分离进入椎管或侧块嵌入椎管易伤及脊髓。合并横韧带断裂或齿状突骨折导致寰枢关节脱位,可严重损伤脊髓,甚至可引起立即死亡。陈旧性寰椎爆裂性骨折,经治疗后未能达到骨性愈合,遗有永久性不稳定,正常解剖及生理功能丧失,可出现迟发性神经损害。

133.齿状突骨折分类及其对寰、枢椎稳定性影响?

尽管对于齿状突骨折分类的方法较多,但目前临床上多采用AndersonD’A—Lonzo分类,即根据骨折部位分成三型。 I型:齿状突尖端翼状韧带附着部斜行骨折,约占4%;II型:齿状突与枢椎椎体连接处骨折, 占65%;III型:枢椎体部骨折,占31%。

X线检查是诊断齿状突骨折的主要手段和依据。常规检查应包括正侧位片和开口位片,如疑有齿状突骨折,应进一步摄断层片或行CT扫描。成人寰椎前弓后缘与齿状突之间距离一般为2~3mm,超出这一范围应考虑齿状突骨折或韧带断裂。I型骨折较少见,且稳定性较好,采用局部制动即可。III型骨折需用坚强的外固定,早期牵引多可获得良好复位。II型骨折发生晚期骨不连的机率较高,是寰枢椎不稳定的主要原因。横韧带及齿状突两侧的翼状韧带损伤后,可引起寰枢椎的前后移位不稳和旋转不稳,在非手术治疗无效时,可考虑行融合术。

134.恢复枕-寰-枢区解剖稳定性的方法?

对于枕-寰-枢区的损伤,非手术治疗的早期手段是采用颅骨牵引,多数可达到骨折复位的效果。保持早期的稳定性。牵引重量一般为3~5kg。如牵引复位较为理想,可维持1.5个月,然后更换石膏固定,通常要3个月以上。骨折愈合后应使用颈托继续保护一个时期。

经非手术治拧后仍存在着不稳定因素或骨折不愈合,为获得枕寰枢区永久性稳定,可考虑手术治疗。传统的Gallie手术是将寰椎后弓与枢椎棘灾用钢丝结扎。其间加以植骨。Brooks手术采用钢丝穿越寰椎后弓和枢椎椎板。将楔形骨块分别嵌入寰-枢后结构间,此法有立即稳定作用。对于寰椎骨折前弓不愈合者,可采用颈1~2后路融合。前后弓均不愈合者,作枕-颈2融合。

横韧带断裂加齿状突骨折或寰椎加枢椎齿状突骨折出现创伤后不稳定,亦可采用颈1~2融合。枕-颈2的融合对颈椎运动功能影响较大,应在枕-寰-枢区出现严重不稳时使用。而枕-寰或寰-枢区不稳定主要作相应节段的融合,对颈椎功能影响小些。

135.不同外力对颈椎关节突脱位位置的影响?

颈椎双侧关节突脱位,是典型的屈曲性损伤。头颈部受到屈曲性暴力,引起上位颈椎的下关节突向后,撕裂关节囊并翘起,随着外力惯性,关节突继续移位, 上下关节突相互依托形成对顶状态。如果外力过大,则上位椎体的下关节突移位至下位椎体的上关节突的后方,即所谓“交锁”。

屈曲和旋转暴力协同作用的结果可造成单侧关节突脱位,损伤节段遭受向前下方扭曲暴力,以椎间盘偏后中央为轴心,一侧上位颈椎下关节突向后旋转,而另一侧下关节突向前旋转滑动,并超越下位颈椎的上关节突至其前方。有时在上下关节突相互撞击时,造成关节突骨折。

牵引复位是治疗关节突脱位的常用方法。

136.脊柱三柱理论与损伤后稳定性的新说法?

1983年,Denis在Ho1dworth二柱理论的基础上创立了三柱理论学说,强调韧带对脊柱稳定的作用。三住结构分别如下:前柱:前纵韧带、椎体前半部和相应的椎间盘及纤维环;中柱:椎体后半部及相应的椎间盘、纤维环,后纵韧带及椎管;后柱:椎板、黄韧带、棘上和棘间韧带,棘突等脊柱附件。

当脊柱受到屈曲压缩外力,主要是前柱承受压力,中后柱承受张力。前柱压缩超过1/2时,中柱受损,后柱分离,椎体不稳。牵张伸展外力时,后柱承受压力,出现椎板及棘突骨折,而椎体前部间隙增宽,则表示有前纵韧带损伤,椎体不稳。爆裂骨折多为垂直性外力,如骨折仅累及中柱,则较稳定;同时累及后柱,系不稳定骨折。骨折脱位是三柱同时受损的一种类型,无论何种外力所致,均属于不稳定性骨折。

137.颈髓损伤的分类有哪些?

脊髓损伤的部位和遭受外力不同,则表现出相异的神经损伤体征,主要分为几种类型:①脊髓前侧损伤综合征。当脊髓遭受前方致压物压迫时(常见椎体后缘骨块或间盘等),临床主要表现损伤平面以下四肢瘫,痛觉、温度觉丧失,而位置觉等深感觉存在。②脊髓后部损伤综合征多见于后伸性外力使椎管后结构破坏。临床特点是感觉障碍和神经根刺激症状为主,损伤平面以下深感觉障碍。③脊髓中央损伤综合征。此种损伤亦常见于过伸暴力,因根动脉或椎前动脉受阻。临床表现特征是瘫痪表现不一,上肢重于下肢。上肢为下运动神经元性损伤表现,下肢为上运动神经元性损伤表现。手部功能障碍明显。④脊髓半侧损伤综合征。典型的半侧脊髓损伤表现为损伤平面以下同侧肢体上位神经元损害性瘫,深感觉丧失。对侧肢体痛觉、温度觉丧失。⑤神经根损伤综合征。临床表现损伤节段的1—2个神经根支配区功能障碍。

138.脊髓内部结构与损伤分类的关系?

脊髓内部是由灰质和白质构成,灰质位于脊髓中央,横切面呈蝴蝶状,全部灰质连续成柱状,向前、后突出部称灰质前后柱。两侧在中线处为灰质连合。前柱在脊髓灰质前角中,构成运动部分并发出前神经根,后柱为中间神经元聚为神经核,为感觉部分,是痛、温觉二级神经元细胞。白质主要由神经纤维和神经胶质构成。白质内上、下行纤维是脊髓节段间和脊髓与脑之间联络纤维、组成索,每侧各有前、侧、后索。

前索(前柱)中上行纤维主要有脊髓丘脑前束和脊髓橄榄束,分别主司触觉及肌腱本体觉。下行纤维主要为锥体束主司随意运动。侧索(侧柱)中主要下行纤维为皮质脊髓侧束,是锥体束的主要组成部分。脊髓前侧损伤综合征为脊髓前方致压物的压迫及损伤,临床表现如前述,主要是因为损伤了位于前柱的椎体束和位于侧索的脊髓丘脑侧索。后索(后柱)中重要上行纤维为薄束和楔束,传导本体感觉、深触觉和压迫觉,脊髓后部综合征多由椎管后部结构压迫所致,损伤平面以下感觉障碍和神经根刺激症状为主,包括深感觉障碍。可出现对称性疼痛。由于皮质脊髓束位于延髓腹侧部形成椎体交叉,交叉后的下行纤维至对侧脊髓侧索。传导深部感觉的薄束和楔束经过第二级神经元即薄束核及楔束核以后左右交叉,即丘系交叉,所以上述诸束在脊髓中同侧下行。而传导痛觉和温度觉的上行纤维经相应阶段的白质前

联合交叉至对侧外侧索上行。故脊髓半离断损伤主要表现为损伤平面以下同侧肢体完全性上位神经元性瘫痪,深感觉丧失,对侧肢体痛觉、温度觉丧失。

139.颈髓损伤平面如何定位?

临床上通常可以通过X线显示的颈椎骨折脱位的部位对颈髓损伤节段作出判断,但有时颈椎的变化并不明显,因此需通过仔细检查皮肤感觉障碍、肌肉运动障碍及反射的变化来确定。在解剖和功能的关系中,许多神经分布是交叉或重叠的,检查时必须仔细加以辩认。有时甚至需经过反复检查,或从不同方向确定感觉障碍平面,才可获得较准确的结论。颈3~4支配整个上颈部感觉,并表现为披肩状分布的上胸部感觉。下位颈段损伤范围需通过检查上肢感觉分布来确定。上颈髓损伤(颈1~4)伤势较危雹,休克期过后四肢表现为痉孪性瘫。由于呼吸肌麻痹,可迅速致命。,如出现心律不齐、血压不稳等内脏功能紊乱表现,常提示延髓受累。中颈髓损伤(颈5~7)为颈膨大部,表现为四肢瘫,如以颈5偏重,则膈肌明显麻痹,肱二头肌,三角肌反射减弱或消失,颈部以下感觉丧失。如以颈6为主,则三角肌功能改变多不明显。该部损伤双上肢多为迟缓性瘫。下颈髓(颈8~胸1)损伤主要以下肢瘫为主,上肢主要表现为手内在肌变化。如骨间肌蚓状肌萎缩,形成爪形于等。

完全性损伤时,损伤平面以下感觉完全丧失,两侧均等,运动功能丧失比较彻底,无任何肌肉收缩存在。部分性损伤者可存在着某些运动,呈不对称分布。感觉障碍无固定范围和形式。通常认为肢体反射性屈曲后并不伸直为单相反射,提示为完全性损伤,反射屈曲后又回到原体力双相反射,可能为不完全损伤。

140.颈椎及颈髓损伤的手术时机选择?

上位颈椎由于其解剖形态特点,外伤后导致的不稳定因素与下位颈椎不同。一般认为齿状突骨折经过治疗或根本未经治疗出现骨折不愈合导致该区不稳,有潜在影响脊髓的危险,应考虑寰枢融合。寰枢旋转性半脱价,其间距大于5mm,多由韧带撕裂所致,亦说明不稳定,宜选择手术治拧。对合并进行性脊髓和神经根压迫的寰枢椎不稳,必须减压并行融合术。颈部损伤后疼痛长期不缓解,影响活动,常提示不稳。融合术对缓解疼痛,保护脊髓免于继发性损害,有积极的治疗作用。

下位颈椎损伤在下列情况可考虑手术:经非手术治疗,脊髓损伤症状逐渐加重者;骨折脱位非手术复位失败者;椎管内可见骨块等占位者。

颈髓损伤病人何时采取手术的方法,应根据全面情况来考虑,先决条件是病情是否允许手术,如病人危重,难以经受手术打击,则应首先抢救生命,等病人条件允许时再行手术。如病人为脊髓不全损伤,其原因为椎管内占位性压迫(如骨折块等)所致,应尽可能早做手术。如为椎体移位压迫,不能在短期内(一般为24小时)经牵引解除压迫,随立即手术治疗。脊髓不全损伤在非手术治疗过程中有加重表现,应视为立即手术的指征。高位颈椎(1~4)骨折合并脊髓损伤,手术激惹可能引起症状加重危及生命,危险性较大, 一般情况下均应首选牵引复位,如需做稳定性手术,可在稍后病情稳定时实施。对于脊髓完全性损伤的下位颈椎骨折,如判断为脊髓完全离断,有关恢复颈椎稳定性的手术,应在确保病人安全的时机进行。

141.何为脊柱、脊髓损伤的综合治疗?

脊柱、脊髓损伤的综合治疗是指除了手术以外,配合以其它治疗的一种全面系统的治疗方法。在进行牵引或手术治疗后,要注意做好以下:工作: (1)全身治疗:要始终注意保持呼吸道通畅,维持心肺功能,防止肺部并发症、泌尿系感染和褥疮等。维持水、电解质平衡和充足的营养;(2)药物治疗:①肾上腺皮质激素可保护损伤脊髓毛细血管基底膜完整性,防止细胞溶酶体破坏,减少溶解细胞的酶类释放,应尽早使用。②渗透性利尿剂,有利于减轻脊髓水肿。③其它对症性药物。(3)高压氧治疗:增加组织含氧量,改善损伤区细胞缺氧状态,减轻损伤。(4)脊髓损伤的晚期治疗,包括康复训练、针炙、按摩、中药、排便及排尿功能训练,部分病人尚需要进一步的手术治疗。

142.如何判断颈脊髓损伤的预后?

颈髓损伤的影响因素众多,包括急性损伤及继发性损伤,此外手术时机及方法的选择和术者的经验与操作技巧等,均对脊髓损伤的预后产生影响,当然,主要因素还是受伤当时脊髓损伤的程度。因此脊髓损伤预后的判断,仅可做出预测性估计。当颈脊髓遭到创伤后,即出现脊髓休克,脊髓功能处于强烈的抑制状态,随着时间的推移,反射可逐渐恢复。此时神经系统检查常能提示脊髓损伤程度和预后。脊髓休克期过后,反射恢复的顺序一般是由低向高位。刺激足跖部产生回缩动作是第一个出现的反射,也有球海绵体反射和提宰反射以及肛门收缩反射首先恢复。如出现上述反射之一。而运功和感觉功能仍处于完全丧失状态,

预示完全性脊髓损伤,预后较差,如病人肛门周围感觉丧失,直肠括约肌失去随意运动,可认为是完全损伤,如此持续24小时,则99%的病人不能恢复。如肛周有感觉,括约肌有控制力,提示不完全性损伤。如四肢瘫呈迟缓性的,较长时间呈瘫软状态,可认为脊髓损伤较完全。反之,如伸肌很早出现痉挛,通常说明损伤是部分性的。而屈肌首先出现痉挛状态,则表明完全性损伤。另一方面,肢体反射性屈曲后并不伸直、多为完全损伤,反射性屈曲又伸展原位,为双相反射,多示不完全性损伤,可望有不同程度的恢复。

143.无骨折脱位脊髓损伤的机制是什么?

临床工作中可遇到颈脊髓损伤的病人并无颈椎损伤及脱位的X线表现。1982年Pang将此类损伤列为一种特殊类型。其损伤机制大致可分为以下几种:①过伸性损伤:在极度伸展状态下,椎管相对容量骤然减少致脊髓受压。亦可引起椎体之间的前纵韧带撕裂,椎间盘上颈椎节段突然后移,撞击脊髓,暴力消失后,由于肌肉弹力作用而使椎体复原;②屈曲性损伤:在损伤的一瞬间椎体前移损伤脊髓,瞬间肌肉收缩使损伤水平的上颈椎节段向后跳跃,并恢复原位,故X线显示正常;③纵行牵拉颈椎致脊髓损伤,但较为少见;④缺血性损伤:各种伤力致脊髓血管损伤或血流受阻。脊髓前、后动脉和冠状动脉丛血管受压,均可引起相应节段或多节段脊髓供血障碍。由于颈椎解剖生理特点和特有的内在不稳定性,此种类型的脊髓损伤较其他部位更为常见。

144.脊髓损伤疼痛综台征的机制及处理?

脊髓损伤后,相应节段的骨骼、肌肉、肌腱及韧带等由不同程度损伤所引起的疼痛,一般都会随着组织修复而好转或消失。脊髓损伤后疼痛是指神经根和脊髓本身损伤后的感觉部分改变。临床上产生剧痛,可呈发作性或持续性,难以忍受。病人长期受到疼痛折磨,对身体有明显影响。脊髓损伤疼痛的确切机制尚不清楚,其原因大致有以下几种:①颈椎或间盘损伤挤压神经根,诱发根性痛;②损伤出血引起蜘网膜粘连;③损伤脊髓形成疤痕,压迫感觉神经纤维,导致灼性神经痛;④近侧脊髓断端长期受不良刺激影响等。

对于此类病人症状较轻者,可合理服用药物治疗,可望逐渐好转。如剧烈发作,持续时间较长,影响生活,可考虑后根切断术或减压术等。有时可针对脊柱不稳做相应节段的融合术。

(二)胸腰椎与脊髓损伤

145.胸腰椎结构特点有哪些?

胸1~胸10脊柱除椎体、椎间盘、关节突关节面连接以外,还有肋骨、胸骨组成的胸廓与胸椎相连,从而大大地增加了胸椎的稳定性,其伸屈活动较小,临床上发生骨折的几率很少。

胸腰段指胸11~腰2脊椎。此段脊椎结构有三个特点:①胸椎较为固定,胸腰段成为活动的腰椎与固定的胸椎之间的转折点,躯干活动应力集中于此。②胸椎生理后突,腰椎生理前突,胸腰段为两曲度的衔接点,肩背负重的应力集中。③关节突关节面的朝向在胸腰段移行。胸腰段脊柱结构上的三个特点,构成胸腰段脊柱损伤发生率高的内在因素。

脊髓在胸椎管内的活动性小,因此脊柱骨折移位,极易损伤脊髓造成神经损害。

腰椎椎体厚而大,关节突较长,既有较好的活动,又有良好的稳定性,这种结构上的特点只有在相当大的暴力作用下才能发生骨折及脱位。

146.如何判断胸腰椎骨折的稳定性?

Nicoll于1949年首先将胸腰椎骨折分为稳定与不稳定两类。不稳定脊柱损伤指骨折或脱位在愈合过程中易移位产生神经或脊髓症状。而稳定型骨折不会产生此种活动。Freeman等基于两柱概念决定胸腰椎骨折的稳定性。Denis于1983年提出了三柱理论,将脊柱分为前、中、后柱,前柱为椎体前纵韧带、椎体前部及椎间盘前部,中柱为后纵韧带、椎体后部及椎间盘后部,后柱包括椎弓、黄韧带、关节突关节、棘突及棘间韧带,脊柱的稳定主要依赖中柱的完整。对脊柱不稳定的认识并不一致,有认为对神经功能有潜在危险的为不稳定,有的则认为对脊柱结构有潜在破坏者为不稳定。

一般认为单纯椎体楔形骨折,腰4以上峡部骨折系稳定骨折。所有骨折脱位伴棘间韧带断裂及腰4以下峡部骨折,后方棘间韧带损伤伴有后纵韧带损伤者为不稳定骨折。爆裂骨折、屈曲分离损伤、骨折脱位均破坏前、中、后柱,属不稳定损伤。

147.综合应用目前的几种分类方法对临床治疗的指导意义是什么?

对胸腰椎骨折脱位和不稳定骨折的治疗,国内、外许多学者进行多年的研究。对脊柱不稳定的定义,认识并不一致,目前几种常用的分类方法有:①按损伤机制、骨折的形状及部位与骨折的变位或晚位程度分为6种。②按损伤后稳定性分类有两柱理论及三柱理论。这些理论的提出可具体解释临床症状,并指导临床治疗。

148.恢复胸腰椎解剖结构及其稳定性的意义是什么?

胸腰椎骨折脱位后最常见、最严重的并发症为神经、脊髓功能的损害,尽早恢复胸腰椎解剖结构及其稳定性,可以解除疼痛,促进愈合,防止畸形及脊柱活动加重神经、脊髓的损害,并终止脊髓损伤进行性病理改变的过程。保存脊髓周围白质,特别是长传导束的功能,作为截瘫恢复的解剖基础。因为目前脊髓再生的治疗,仅仅是实验研究阶段,尚无有效治狞方法,所以对胸腰椎损伤应尽早解除致压因素,早期稳定脊柱,进而功能恢复。

149.椎弓根螺钉系统的几种改进型及其利弊?

通过椎弓根螺钉固定脊椎,是近年来脊椎固定方法的一个明显进展。这种方法简化了手术操作,增加脊柱的灵活性,并减低了手术的副损伤。Dick(1985)、Roy—Camille(1986)、Steffee(1986)各自报道了他们自己的设计及临床应用结果。近年来,国内外的许多学者又在Dick钉的基础上进行了改进,相继出现R—F钉、R—A系统、CD棒等器械,改善了Dick钉的撑开作用,安装更加方便,适用,牢固性能增加。

椎弓根螺钉系统主要适用于下胸段、胸腰段及腰段脊椎损伤合并脊髓损伤者。具有以下优点:①术中不破坏脊椎后方韧带的连接;②可达到三个方向固定;③椎板切除后仍可用椎根螺钉固定;④固定范围小,对脊椎活动影响小;⑤无进入椎管的危险;⑥除去内固定时较安全。但椎弓根螺钉系统对多节段脊椎损伤,需要长节段固定的病人不能应用,尚需采用Harrington棒及Lague棒固定。另外,椎弓根螺钉系统操作时如无X线透视或当后柱结构损伤严重时,定位困难,也可出现螺钉位置不当造成神经、血管等副损伤。

150.Steffee钢板的主要优点是什么?

Steffee于1986年设计出脊椎固定器械后,Steffee钢板开始应用于临床,对腰椎骨折晚位及腰椎滑脱收到满意的效果。该手术的优点是手术创伤小、固定牢靠,复位力强,能很好地促进植骨融合,远期疗效更符合脊柱生物力学要求,特别是Steffee钢板复位滑脱椎体时,以滑脱相邻的上、下椎体为支点,对滑脱椎体进行提拉复位,产生有力的牵伸复位作用。

151.如何选择胸腰椎骨折的手术适应证?

近20年来,随着脊柱外科技术的进展,急性脊柱脊髓损伤的外科手术治疗越来越受到重视,早期正确的外科手术治疗可以达到解剖复位,重建脊柱稳定性,从而有助于残存脊髓功能的恢复和促进早期康复。及时的外科手术可达到下述目标:①解剖复位,是最好的椎管减压,纠正畸形可防止迟发性神经功能损害。②有效椎管减压,可促进残存脊髓神经功能的恢复。⑦重建脊柱稳定性,防止继发性脊髓损伤。④早期活动和早期康复。

手术适应证的掌握各家不尽相同,较公认的手术适应证为:①椎管内有骨折块压迫脊髓者。②完全截瘫,估计脊髓并末横断,而为完全性脊髓损伤者,或者严重不全截瘫,拟对脊髓进行探查疗者。③腰椎严重骨折脱位,完全截瘫,估计马尾横断,拟手术缝合修复者。④不全瘫,伴有严重神经根疼痛或神经症状进行性加重,不全瘫已复位,但截瘫无恢复者。

152.如何选择胸腰骨折手术入路?

主要依据脊柱骨折类型和脊髓损伤程度确定手术方式,根据X线、CT、MRI及症状、体征判断脊髓致压物部位,脊柱稳定情况及内固定物的选择。一般有三个手术入路:①后方入路;②侧前方入路;③前侧入路。

胸椎骨折脱位:除椎板骨折下陷压迫脊髓做椎板减压外,胸椎压缩性骨折对脊髓的压迫,主要来自脊髓前方,对此可行侧前方减压术,入路有三种:①伤椎处横突切除,前外侧减压。②肋骨切除,经胸或胸膜外,侧前方减压术。③一侧椎板关节突切除,经后外侧行侧前方减压术。

胸腰段骨折脱位:椎板下陷压迫脊髓,除单纯椎板切除可解除压迫外,可行椎管侧前方减压。入路有二种:①经一侧椎板关节突切除行侧前方减压。②经横突腹膜外行椎管侧前方减压术。

腰椎骨折脱位:多采用后路整复、减压为方便。亦可采用前路减压,各有利弊。

153.CT、MRI、DSA对脊椎损伤的诊断意义?

近年来CT、MRI、DSA先进技术在临床上的广泛应用,为脊柱疾病或外伤的诊断提供了前所未有的成像方法,更加提高了诊断水平。

CT:常规x线检查脊椎骨折损伤常常遗漏微小骨折,而且不能清楚的显示椎管和椎管内的改变,使用连续薄层Cf扫描,可以显示出x线片显示不清楚的部分,了解椎体骨折移位,特别是椎体后缘骨折块及向椎管内移位程度,关节突骨折移位、椎板骨折下陷突入椎管的情况。并可在CT片上测量椎管狭窄程度,椎间盘突出压迫脊髓的程度。所以CT用于检查脊椎损伤合并脊髓神经损伤非常重要,并为手术入路及内固定物选择提供重要的依据。

MRI:MRI在脊髓损伤临床诊断中的应用日趋广泛,其作用也为人们逐渐认识,与其他影像学技术相比,MRI能够将神经组织直接成像、为其独到之处,从而使临床医生对脊髓本身病理改变的判断更为精确,这一特性对于脊髓损伤程度的临床判断,以及治疗选择带来了极大的便利。MRI能从纵及横的方向同时清楚显示脊椎及脊髓的改变,在纵向侧位断层片上,不但能清楚显示出椎体、椎板移位压迫脊髓的情况,并能清晰显示脊髓损伤情况。如脊髓中心出血受压迫情况、横断脊髓的部位、范围、长度等。并可区别脊髓慢性损伤改变的脊髓软化、创伤后脊髓囊肿、脊髓空洞形状及创伤后粘连、血管改变。所以MRl成像不仅可显示脊椎、脊髓的损伤情况,还可早期诊断脊髓病理改变。根据脊髓损伤病灶的性质和范围,判断其预后及指导临床治疗。

DSA:DSA是80年代应用于临床的血管造影新方法。它通过电子计算机进行一系列图像数据处理,能够将影响清晰度的骨和周围其它组织的阴影减掉,使图像对比度增强而更加清楚。对于脊椎骨折脊髓损伤的病人,采用脊髓血管造影DSA检查,可以显示脊髓血管的分布、血运影响程度及脊髓供血情况,为临床治疗及预后判断提供帮助。

—、骨科学基础

(一)??骨的结构、生理化学

1.骨的细胞各有何结构特点?各完成哪些功能?

骨组织中含有三种细胞,即骨细胞、成骨细胞和破骨细胞。成骨细胞是骨形成、骨骼发育与成长的重要细胞。光镜下细胞呈立方形或矮柱状,胞浆丰富,呈强嗜碱性。核大呈圆形常偏于一侧,核仁清晰可见。碱性磷酸酶染色呈强阳性。电镜下可见胞浆内发达的粗面内质网和高尔基复合体、线粒体。细胞表面有少量微绒毛,当其转变为骨细胞时,微绒毛变粗变长。成骨细胞的主要功能是产生胶原纤维、粘多糖和糖蛋白等,在细胞外形成骨的有机质,称为类骨质。随着类骨质增多、钙化,成骨细胞转化为骨细胞。此外,成骨细胞还能分泌基质小泡,促进类骨质的钙化。

骨细胞来源于成骨细胞,可以分为幼稚、成熟及老化三个阶段。幼稚型骨细胞具有成骨细胞的一些结构形态,仍能产生骨基质。骨细胞突起伸长并通过骨小管形成细胞间交通,细胞位于骨陷窝内。随着骨细胞的成熟,脑浆内的线粒体,粗面内质网和高尔基体数量减少,胞体变小。老化的骨细胞则胞体进一步变小,细胞核固缩,染色质深染,胞浆内细胞器少,骨陷窝较大。老化的骨细胞在降钙素的作用下,仍可转化为成熟的骨细胞。骨细胞在甲状旁腺素作用下可以使骨溶解,称为骨细胞性骨溶解;而在较高水平降钙素作用下又可成骨,在正常生理状况下,骨细胞性溶骨和成骨处于动态平衡。

破骨细胞胞体积较大,直径可达30~100μm,胞浆内有大量短棒状的小线粒体。内质网较多,但散在,可见高尔基复合体、溶酶体,电镜下可见质膜折叠形成的皱折缘和相邻的清亮区,二者构成破骨细胞的重吸收装置,可以提供一个局部酸环境,使骨质溶解并被吸收。破骨细胞的另一结构特点是含有多量细胞核,平均20个左右,多者可达—上百个。破骨细胞的主要功能是吸收骨,一个破骨细胞可以吸收100个成骨细胞所形成的骨质。

2.骨基质主要包括哪些成分?有何作用?

骨基质包括有机质和无机质两类。有机质中90%为I型胶原蛋白,其余为无定形的均质状物质,如:蛋白多糖、糖蛋白、唾液蛋白及少量脂质等。胶原是骨的结构基础,并使其具有一定的强度,而非胶原性有机质则参与胶原的矿化过程。

无机质在儿童骨干重量中占50%,而在成人则占65%以上。无机质主要包括羟磷灰石和胶体磷酸钙,以结晶状态沉积于胶原上,这种结晶呈针状或柱状,长约20~40μm,宽约3~6μm,在胶原中衔接成链,并沿其长轴呈平行方向排列。无机质与胶原相结合,使骨骼既有一定的硬度,又有一定的弹性。

3.编织骨和板层骨各有何结构特点?

编织骨主要存在于未成熟骨中,其骨细胞不成熟,体积大,数量多,排列不规则,缺乏骨小管系统,胶原纤维粗大,排列多无序,呈编织状,仅有少数呈束状平行排列。板层骨则存在于成熟的密质骨和松质骨中。骨细胞成熟,体积小,数量少,散在而有规律地分布于胶原纤维中,有完整的骨小管系统。胶原纤维排列成板层状,板层的厚度在3~7μm左右。

4.骨的血液供应有何特点?有何临床意义?

不同种类的骨血管分布不同。长骨的动脉供应包括滋养动脉、干骺端动脉、骺动脉及骨膜动脉,其中滋养动脉大约提供50%~70%的供血量。滋养动脉穿入髓腔后向两侧骨端分支,与骨骺动脉及干骺端动脉的分支形成吻合,同时在骨髓腔内形成内骨膜网,再发出穿支进人骨皮质,与骨膜动脉的分支或毛细动脉形成吻合。而长骨的静脉则首先回流到骨髓的中央静脉窦,然后再经与滋养动脉、骺动脉和干骺端动脉伴行的静脉出骨。

不规则骨、扁骨和短骨的动脉则来自骨膜动脉或/和滋养动脉。

在临床上遇到长骨干骨折需手术治疗时,应注意保护滋养动脉和骨膜,以免影响骨折的愈合。

5.骨骼有神经支配吗?

骨骼与机体其它任何组织相同,也是有神经支配的。骨的神经纤维有两类,一是内脏传出纤维,多伴滋养血管进入骨内分布于血管周围,调节血管功能,刺激及调节骨髓造血。另一是躯体传入纤维,主要分布于骨膜、骨内膜、骨小梁及关节软骨深面,对牵张刺激最敏感,如骨膜的神经分布丰富,当产生骨脓肿、骨肿瘤或骨折时常引起剧烈疼痛。

6.钙、磷在体内是如何代谢的?

 钙是人体必不可少的物质,是骨盐的主要成份。人体含钙量约l.0千克左右,其中99%存在于骨中,加强骨的强度,被称为稳定钙,而另一部分为不稳定钙,在细胞内发挥第二信使作用,参与多种酶活性的调节,有细胞膜稳定性作用,是参与凝血系统,保持神经—肌肉兴奋性,调节电解质平衡等不可缺少的物质。

钙主要从小肠吸收,食物中的钙经过消化后变成游离钙才能被吸收。钙的吸收包括依赖于维生素D的主动过程和被动弥散过程。除维生素D外,甲状旁腺素、大剂量降钙素、生长激素、性激素均可促进肠钙吸收,而肾上腺皮质激素和甲状腺素则可减少肠钙吸收。此外,肠道酸性环境有利于钙盐溶解,而碱性环境则不利于钙的吸收。钙主要经过肾脏,少量经肠道排泄。尿钙的排泄与肾小球的滤过和肾小管的重吸收有关,而肾小管的重吸收又受多种因素影响,甲状旁腺素可能促进肾小管对钙的重吸收,降钙素可减少肾小管的重吸收,维生素D也可以促进钙的重吸收。此外,肾上腺皮质激素、利尿剂、磷酸盐、机体酸碱平衡失调等均可影响钙的排泄。

人体血钙在多种钙调节素的作用下,通过肠道、骨和肾脏维持平衡。

磷是机体的重要元素,占人体总重量的1%,占骨矿物质的8%,在骨中以羟基磷灰石的形式存在。软组织中的磷占总重量的1/5,是蛋白质、核酸、多糖和类脂的重要组分。磷除了和钙一样构成骨、牙、参与神经传导、肌肉收缩和能量转运过程外,还与遗传有关。

磷的吸收也是在小肠内完成的,其跨膜运转包括主动过程和被动过程,以H2PO4-形式存在的磷最易运转。酸性环境有利于肠道磷的吸收,而钙则易与磷结合成难溶的磷酸盐阻碍磷的吸收。

磷的排泄也主要通过肾脏完成,首先经肾小球滤过,然后经肾小管重吸收。维生素D可明显地促进肠道磷的吸收,并减少其肾脏排泄。甲状旁腺激素可通过促进1,25(OH)214的合成而促进肠道磷的吸收,同时它可作用于肾小管减少磷的重吸收而促进磷的排泄。其它因素如降钙素、生长激素、甲状腺素、糖皮质激素等也可影响磷的代谢。如降钙素可抑制骨吸收、促进尿磷排泄而降低血磷;生长激素可增加肾小管对磷的重吸收;甲状腺素也可增加肾小管对磷的重吸收;肾上腺糖皮质激素则可以在大量、长期应用后抑制肠道磷的吸收,促进尿磷的排泄。

7.哪些维生素与骨代谢有关?

在维生素中与骨骼关系最密切的是维生素D。最重要的维生素D有两种形式,即维生素D2(骨化醇)和维生素D3(胆骨化醇),前者是麦角固醇经紫外线照射后产生,后者是7-脱氢胆固醇经紫外线照射后产生。然而,由于维生素D2的前身麦角因醇不易在肠道吸收,而维生素D3的前身7-脱氢胆固醇在肝脏和皮肤合成,因此,血浆中维生素D多为D3形式。内源性和经肠道吸收的维生素D3入血后与蛋白质结合,被转运至肝脏,在肝细胞线粒体和微粒体25羟化酶作用下变成25(OH)D3。在生理浓度下25(OH)D3并无生物活性,当其被转运至肾脏后,在1a羟化酶和24羟化酶作用下羟化为1,25(OH)2D3和24,25(OH)2D3。而1,25(OH)2D3的活性最强。维生素D可以促进肠道钙、磷的吸收,减少肾脏对钙、磷的排泄,可促进新骨形成、钙化,又可促进骨中钙游离入血,使骨盐不断更新。

除维生素D外,维生素A、C也与骨代谢有关。维生素A为脂溶性维生素,可从食物中摄取,在体内可以促进成骨细胞功能活跃。维生素C则可促进胶原蛋白的形成、骨的矿化等。

8.激素对骨有什么影响?

有许多激素参与骨的代谢过程,如甲状旁腺激素、降钙素、性激素、肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素等。其中以前两种作用最大。

甲状旁腺素(PTH)由甲状旁腺分泌,其主要作用是升高血钙降低血磷,通过增加肾小管对钙的重吸收,减少对磷的重吸收,促进骨的重建过程等,维持血浆钙的正常水平。甲状旁腺素的分泌受血钙、降钙素和维生素D的影响。特别是血钙浓度,在一定范围内降低则甲状旁腺素升高,表现为负反馈变化。而降钙素在超过生理水平时才能直接刺激甲状旁腺素分泌,l,25(OH)2D3浓度也需升高到一定程度时才可使甲状夯腺素分泌减少。甲状旁腺素对骨的作用主要表现为促进骨吸收。它对骨的各种细胞的共同作用表现为使细胞外钙进入胞浆和线粒体内钙释出,增加胞浆钙浓度。间叶细胞浆钙浓度增加,加快其向破骨细胞的转化,使后者数量增加。破骨细胞浆内钙浓度增加,产生大量柠檬酸和乳酸,降低骨基质的pH值,使骨盐溶解。同时,刺激溶酶体释放水解酶溶解骨基质。成骨细胞浆内钙浓度增加表现为有机质合成受阻,而骨细胞浆内钙浓度增加则表现为细胞器高度分化,骨细胞性骨溶解增加。但是当甲状旁腺素持续分泌又可引起一定程度的骨形成增加。

降钙素由甲状腺的滤泡旁C细胞分泌,这种分泌过程受多种因素影响,比较明确的是血钙浓度和甲状旁腺素水平。当血钙增高时降钙素分泌增加以降低血钙,维持其正常水平。而甲状旁腺素则被认为是降钙素的唯一拮抗激素,但对降低肾小管对磷的重吸收方面呈协同作用。至于甲状腺素、胰岛素、胰高血糖素、胃泌素及血镁等对降钙素的影响,尚存在很多有待研究的问题。降钙素对骨的作用主要是直接抑制骨吸收。它抑制破骨细胞的活性,减少其数量,同时也促进成骨过程,使骨钙释放减少,血钙被摄取进入新形成的骨质中,从而降低血钙。

此外,雌激素通过降钙素间接抑制破骨细胞活性,直接作用于成骨细胞促进骨形成,雄性激素、生长激素可促进骨的生长和发育,甲状腺素则可促进骨吸收的过程,肾上腺糖皮质激素则可减少成骨细胞数量,抑制骨胶原形成,并通过对维生素D的作用而减少肠道钙的吸收,增加肾脏钙的排泄。

 9.哪些酶与骨的关系密切?

酶是机体各种生命过程化学反应的催化剂,同样,它与骨代谢也有密切关系。而其中最重要的是磷酸酶。碱性磷酸酶除骨外,还来源于肝肾、小肠、胎盘等组织,而骨来源的碱性磷酸酶(ALP)主要由成骨细胞和软骨细胞产生。ALP是反应骨形成的指标,它参与骨有机质的形成,在骨矿化部位参与磷离子的形成,后者与钙离子结合形成骨盐;还可参与骨盐结晶的形成。此外,焦磷酸酶、ATP酶也参与骨的矿化过程。而酸性磷酸酶则是反应骨吸收的指标,来源于破骨细胞的酸性磷酸酶,因其有不受酒石酸抑制的特性,放又称为抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP),其活性反应破骨细胞功能。

(二)骨的发育、骨形成

10.在骨的发育过程中有几种骨化形式?

在骨的发育过程中通过两种形式成骨,一为膜内化骨,另一为软骨内化骨。膜内化骨主要发生于部分顶骨、颅底、面骨、锁骨等,其过程是间充质细胞直接分化为成骨细胞,成骨细胞产生骨基质并被包埋于基质中逐渐转化为骨细胞,同时骨基质发生矿化,形成骨小梁。软骨内化骨发生于四肢、脊柱、骨盆和部分颅骨等,其过程是间充质细胞聚集成团,分化成软骨,形成软骨雏形,继之初级骨化中心出现骨领形成,血管长入。骨髓腔形成,

次级骨化中心出现,骺板形成,最后骨增长、增粗并重建。

 11.骨是如何钙化的?

骨的钙化是指无机盐有序地沉积于有机质内的过程。首先是骨胶原基质的形成,继之通过成核作用,在多种物质如磷酸酶、蛋白多糖、粘多糖和其它离子的作用下,钙和磷相结合形成羟基磷灰石[Ca10(PO4)6(OH)2],并沉积于胶原纤维的特定部位。在这一过程中基质小泡发挥重要的作用,它是成核作用的核心部位。最初沉积的磷酸钙盐是非晶体状的。以后逐渐形成羟基磷灰石结晶。并且晶体的方向基本与胶原纤维相平行。在骨的钙化过程中,甲状旁腺素、降钙素和维生素D也参与调节、提供适宜的血钙、磷浓度。

12.骨重建和塑型的特点是什么?

在骨的发育过程中,骨形成后骨的增长和增粗过程即为塑型过程,而骨单位的更新过程即为骨重建。塑型到成年后即停止,它主要通过骺板软骨生长(骨增长),骨外膜成骨而骨内膜吸收骨(骨增粗)来完成;重建过程则持续终生,它一般有四个时期,即激活期、骨吸收期、骨形成期和静止期。成人骨单位重建约需4—5周时间,板层骨形成的速度约为每天1—2μm。

13.机械应力对骨有何影响?

骨的大小,形状和结构可因机械应力的变化而改变,即骨可根据应力的改变,在需要时形成骨,不需要时吸收骨。在反复承受高应力时,骨密度可以增加,相反在持续不负重情况下骨量将减少。

在骨折愈合过程中,压应力和张应力将有助于骨的形成,各方向均受同样的应力则易形成软骨,剪切应力则易形成纤维组织。因此,选择怎样的固定方法和材料,保证骨折端既保持适宜的力学环境,又不至于形成假关节,是骨折固定的关键问题。

14.骨诱导与骨传导各有何特点?

骨诱导是指一种组织或其提取物能使另一组织分化成骨的过程。如骨形态发生蛋白(BMP)能够在骨或骨骼肌中诱导成骨。而骨传导则是受区新生骨组织长入植入物的过程,这种新生骨不但可以长入生物性结构,还可以长入非生物活性结构,如陶瓷、高压消毒的无活性骨等。

 15.移植骨的转归如何?

移植骨的最终命运是通过爬行替代而被新生骨所取代,移植的松质骨比皮质骨易于被新骨取代,因为松质骨结构有利于营养物质的弥散,受区的血管肉芽组织也容易长入。取自自体的移植骨,特别是松质骨,在靠近受区部位易获得营养,故有部分骨细胞可以成活,有利于爬行替代的完成,而同种异体骨则无此特点。

移植骨植入受区后,首先表现为炎症反应,破骨细胞逐渐开始吸收暴露的植入骨,血管肉芽组织生长,同时在各种诱导因子作用下间充质细胞进一步分化为成骨或破骨细胞,逐渐形成新骨,新骨沿着植入骨的骨小梁长入,最终取代之。由于植入骨的来源、大小不同,爬行替代的时间也不同,到恢复骨的力学性能,需要2~20年时间。

(三)关节的结构和生化学

16.关节可分为哪几类?各有何特点?

全身的关节可分为四种类型,即纤维连结、软骨连结、骨性结合和滑膜关节。纤维连接是两骨间以纤维结缔组织相连,如胫腓下联合、棘间韧带等;软骨连结是两骨间借软骨相连,如椎间盘等;骨性结合则常由软骨或纤维连结骨化而成,如骶椎体间的融合;滑膜关节则是由关节面、关节囊和关节腔组成,为最常见类型,而且为了适应某些功能,滑膜关节还有一些特殊的辅助结构,如关节唇、关节盘(半月板等)和韧带等。

17.关节软骨有何结构特点?

关节软骨多数由透明软骨构成,少数由纤维软骨构成,其厚度约为2~7mm,表面覆以少量滑液,两关节面间摩擦系数小有利于活动。关节软骨无神经和血管,其营养主要来源于滑液和滑膜血管渗透作用。

关节软骨排列为四层,即表层、移行层、辐射层和钙化层。软骨基质中的胶原纤维大致排列为“拱型结构”,使其具有一定的强度和弹性。而蛋白多糖则可控制基质中的水分渗透,使占总重量80%的水分保存于软骨组织中,使软骨有很高的硬度和耐冲击力。

18.关节软骨有何生化特点?

关节软骨基质中主要有三种成分,即水、胶原和蛋白多糖。胶原与骨的不同是由三条相同的a链构成的II型胶原,其前身是在软骨细胞内的核蛋白体上合成,三条链结合成前胶原后分泌到细胞外,再聚合成胶原原纤维。II型胶原的原纤维比I型的细,使其在软骨中有最大的分布。软骨基质中另一重要组分是蛋白多糖,它是一类大的蛋白多肽分子,由透明脂酸蛋白核心、非胶原蛋白链及多糖侧链构成。多糖是指硫酸软骨素、硫酸角质素等葡糖胺聚糖半乳糖等,它们与蛋白核心或蛋白链以共价键相结合,称为蛋白多糖单体,单体再与透明质酸以非共价键构结合,形成分子量较大的蛋白多糖聚合体。它分布于软骨胶原网之间,控制水分量,提供软骨的耐压能力,同时又可以与胶原相连接直接提供软骨的力学性能。在软骨中含量最多的成分是水,近关节部最多,高达80%,越向深层水份越少,最深层为65%。水主要行在于软骨细胞外基质中,在软骨细胞和周围营养丰富的润滑液间形成相互交换,同时由于水占据于分子间隙内,当组织承受负荷而出现压力梯度时,水便可以自由流动,这种流动的水分约占70%,对软骨的力学行为的控制和关节的润滑有重要意义。

19.关节软骨随年龄变化有何特点?

关节软骨随年龄变化在老年时主要表现为退行性变和增生性改变。老年时关节软骨变得粗糙,失去光泽,表面胶原暴露,而关节四周则常出现增生并可能骨化,最终影响关节功能。

软骨的退变表现为软骨细胞活性降低,软骨基质产生减少和比例失调,软骨形成后硫酸软骨素含量高,而硫酸角质素含量低,其比例约为10:1,随着年龄增加和老化,硫酸软骨素逐渐减少,而硫酸角质素逐渐增加。此外,随着增龄,水的含量也逐渐减少,软骨的厚度逐渐变薄。

20.关节软骨的润滑是通过什么机制完成的?

滑膜关节能承受很大的负荷,在正常情况下软骨面极少有磨损,这说明关节软骨存在独特的润滑机制,而这种作用源于关节面上形成的滑液膜。从工程学角度来看,润滑作用有两种方式,一是边界润滑,一是液膜润滑。边界润滑是关节面上有一层润滑物分子,是一种特殊的糖蛋白,可以防止两关节面直接接触。两关节面的这种滑液膜层厚度约为1~100nm,能够承担负荷,有效地减轻摩擦耗损。当然在高度负荷时液膜可完全消失,使关节面直接接触。液膜润滑是利用一薄层润滑物使关节面分离,负荷由液膜压力支撑。它包括弹性水压润滑和压缩膜润滑。弹性水压润滑发生于两界面不平行的情况下,即不平行的界面作用于粘稠的液体时,液体对压缩界面产生上举力;压缩膜润滑则发生于两界面平行的情况下,当界面压缩时使润滑向外挤,这种压缩膜足以在短时间内承担负荷。

关节软骨在活动过程中通过吸收和渗透作用来调节液膜的厚度,以便产生最少的摩擦,而上述调节机制则同时发挥作用。

(四)骨与关节的临床病理

21.哪些疾病容易产生关节挛缩?

关节挛缩是指关节周围肌腱、韧带、关节囊、皮肤等软组织缩短而产生的关节活动受限。常见原因有神经系统疾病,如:脊髓灰质炎后遗症、截瘫等致关节活动减少;关节结核;化脓性关节炎;非化脓性关节炎,如类风湿性关节炎、血友病性关节炎等;关节部创伤、骨折;长期卧床的病人等。这些原因可以造成关节周围的软组织短缩,临床上最常见于膝关节。

 22.关节强直有何特征?

 滑膜关节失去主动与被动活动功能称为关节强直,它包括纤维性强直和骨性强直两种。纤维性强直表现为病变破坏关节软骨,使软骨下骨暴露,大量肉芽组织形成,并逐渐转变为成熟纤维组织,完全丧失关节功能,x线表现为关节间隙变窄、关节骨质破坏,临床表现为关节活动功能丧失,常见于关节结核晚期。骨性强直则表现为关节软骨被破坏以后,骨端间肉芽组织填充,并通过骨化而使两骨端连接,x线表现为骨端破坏,关节间隙模糊,有骨小梁通过关节间隙,临床上表现为关节功能完全丧失,常见于化脓性关节炎晚期和一些关节结核、类风湿性关节炎等病

人。

23.异位钙化和骨化的病理机制是什么?

 异位骨化是指骨外组织出现骨形成的现象。常发生于肌肉、肌腱、韧带、肾盂、血管壁、淋巴结等处。目前其发生机制尚不清楚。在胚胎阶段间充质细胞可以转化为前成骨细胞,于骨骼形成部位成骨,而在非骨骼部位则无前成骨细胞。而非骨骼部位间充质细胞在某种因素的作用下,则可产生具有生骨能力的细胞,产生异位骨化。如骨化性肌炎可能是成纤维细胞演变成成骨细胞而成骨,也可能是骨创伤产生骨形态发生蛋白转移至肌肉中,促进间叶细胞转化为成骨细胞,从而形成异位骨化。

(阎景龙)

二、骨折与关节损伤概论

24.骨折的类型及意义何在?

骨折的分类,可根据骨折处是否与外界相通分为闭合性骨折和开放性骨折;根据骨折的形态和程度分为不完全骨折和完全骨折;根据复位后是否容易发生再移位分为稳定骨折和不稳定骨折。分类的意义在于指导治疗,如开放性骨折需及时处理,争取创口迅速愈合,使其变为闭合性骨折。

25.骨折后骨折段移位有哪些特点?意义何在?

大多数骨折均有移位,与暴力的作用,肢体的重量、肌肉牵拉力及搬运、治疗不当等因素有关。移位分5种:成角移位、侧方移位、缩短移位、分离移位、旋转移位。掌握了骨折不同移位的特点,可指导治疗,决定复位时所采取的方法。

 26.骨折的特殊临床表现有哪些?

 骨折的特殊临床表现有:

 (1)畸形:骨折段移位后,受伤部位的形态改变;

 (2)反常活动:在肢体没有关节的部位,骨折后可有不正常的活动;

(3)骨擦音或骨擦感:骨折端互相摩擦时,可听到骨擦音或感到骨擦感。

以上3种表现发现其中之一即可确诊,没有发现上述特殊临床表现,不能除外骨折。

27.哪些骨折要求特殊位置的X线检查?

X线检查特殊位置:

(1)轴位:髌骨,跟骨,肩胛骨喙突,尺骨鹰嘴,腕关节,髋关节及足跖趾关节经常用轴位片来协助诊断。

(2)斜位:肩胛骨关节盂,腕舟状骨,腕大多角骨,胫腓骨近位关节常需拍斜位片。

(3)双侧对比X线片:肩锁关节半脱位,踝关节韧带松弛常需双侧对比方能诊断。

(4)开口位:可看到寰抠推脱位,齿状突骨折,齿状突发育畸形等病变。

(5)脊椎运动x线检查:了解椎间稳定情况。

断层摄影检查:可观察到病变的层面情况,如椎体爆裂性骨折等。

28.骨折有哪些辅助检查?其意义又有哪些不同?

(1)x线检查:可了解骨折的部位、范围、性质、程度和与周围软组织的关系,为治疗提供参考。指导骨折的整复、牵引、固定,观察治疗效果和病变的发展及预后的判断等。

(2)脊髓造影术:可确定脊柱骨折对椎管的影响范围和程度。

(3)CT扫描:从横断面图像观察脊柱、骨盆、四肢关节较复杂的解剖部位和骨折情况。

(4)放射性核素检查:可发现隐性骨损伤,特别是X线检查易造成漏诊的手、足、颅骨、肋骨等骨折。

(5)磁共振检查(MRI):主要可检查骨折附近的软组织及韧带的损伤,半月板及间盘的损伤等。

29.骨折合并其它脏器的损伤如何处置?

骨折合并肺损伤可造成闭合性、开放性或张力性气胸,血胸、血气胸,可行开胸探查或胸腔闭式引流术。合并腹腔脏器损伤可造成肝脾破裂,需行肝脏缝合或脾切除术。也可能损伤膀胱、尿道或直肠,可采取保守或手术治疗。

30.骨折合并血管神经损伤及皮肤撕脱或缺损如何处理?

骨折合并血管损伤分不同的病理类型:血管断裂、血管痉挛、血管挫伤、血管受压、假性动脉瘤、动静脉瘘等。治疗原则是及时止血,纠正休克;在挽救伤员生命的基础上做好清创术;完善处理损伤血管,尽早恢复肢体循环,保全肢体,减少残废。

神经损伤分为神经断裂、轴突断裂、神经失用、神经刺激等类型,可根据不同类型采用手术或非手术疗法,争取恢复受损神经的功能。

骨折合并皮肤撕脱或缺损,可在清创术的基础上采用原位再植、游离植皮或转移皮瓣等技术覆盖创面。

31.骨折早期有那些并发症?如何预防?

早期并发症:休克、感染、内脏损伤、重要动脉损伤、脊髓损伤、周围神经损伤、脂肪栓塞等。早期输血、输液,及时行清创术,妥善的现场急救可预防并发症出现。

32.何谓脂肪栓塞?如何诊断及治疗?

脂肪栓塞是骨折的严重并发症,成人骨干骨折处髓腔内血肿张力过大,骨髓被破坏,脂肪滴进入破裂的静脉窦内,入血循环,引起全身各脏器血管内出现脂肪栓子。诊断:

(1)主要标准:皮下出血;呼吸系统x线病变;无颅脑外伤的神经症状。

(2)次要标准:动脉血氧分压低于8.0kPa;血红蛋白下降。

(3)参考标准:心动过速,脉快,高热,血小板突然下降,尿中脂肪滴及少尿,血沉快,血清脂肪酶上升,血中游离脂肪滴。

临床上有主要标准两项以上,或主要标准只有一项,而次要标准或参考标准在四项以上者,可以确诊。

治疗以对症治疗为主,保护重要脏器纠正缺氧和酸中毒,防止各种并发症。

  33.骨折后期有哪些并发症?如何预防?

 后期并发症:坠积性肺炎、褥疮、损伤性骨化、创伤性关节炎、关节僵硬、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩等。

病人早期离床活动,对长期卧床病人加强护理,关节内骨折准确复位,防治骨筋膜室综合征等,可预防晚期并发症出现。

  34.什么是骨折后骨坏死?如何预防?

骨折发生后,骨折段的血液供应被切断而致坏死时,称为骨折后骨坏死。多发生于血液供应不佳,软组织少的部位,如股骨颈骨折后由于股骨头血运减少而致股骨头坏死。骨折后准确复位,固定牢固且不破坏血运可减少骨坏死的发生。

35.何谓缺血性肌挛缩?如何预防及治疗?

缺血性肌挛缩是骨筋膜室综合征的严重后果,由于上、下肢的血液供应不足或包扎过紧超过一定时限,肢体肌群缺血而坏死,终致机化,形成疤痕组织,逐渐挛缩而形成特有畸形。

预防措施主要是尽早恢复肢体血运,避免石膏夹板固定过紧。

缺血性肌挛缩可用坏死肌肉切除、神经松解及功能重建等方法治疗。

36.哪些骨折易发生延迟愈合或不愈合?有哪些预防和治疗方法?

股骨颈骨折、肱骨下1/3骨折,胫骨下1/3骨折、腕舟骨骨折、尺骨下1/3骨折、腰椎峡部骨折易发生延迟愈合或不愈合。

预防方法:避免骨折端形成间隙,骨折早期复位;手法复位轻柔,尽量采用非手术复位法;固定完善,时间充足;加强营养,适当用药;早期离床活动等。开放性骨折还要避免感染。

治疗方法:骨折端加压治疗,电刺激治疗,应用中医中药和刺激骨生长的药物等。一旦发生不愈合,即骨不连,应行植骨术。

37.骨折畸形愈合的概念、成因及处理原则是什么?

骨折在非正常解剖位置上愈合,并影响或潜在影响功能,称畸形愈合。骨折后复位不良或固定不牢固,使骨折部发生成角、缩短、旋转或侧方移位,如未能及时矫正,则可发生畸形愈合。处理原则主要为改善畸形愈合所致的功能障碍,改善外观是次要的。

(1)在骨折尚未完全牢固愈合之前发现的畸形,应尽早通过手法或手术矫正,然后给予固定。

(2)如延迟愈合发生畸形,亦应早做矫正。

(3)已形成畸形且牢固愈合,如关节活动功能差,应先练习关节活动,再矫正畸形。如关节活动较好,矫正手术应尽早进行,以防止创伤性关节炎的发生。

38.何谓骨折病?如何引起?如何预防和治疗?

骨折后所发生的慢性水肿、软组织萎缩、骨质疏松和关节僵硬或挛缩等都被称为骨折病。骨折病是由于受伤肢体长期不能恢复正常功能,导致肌肉等组织废用性萎缩,或关节长期处于某一位置,导致关节内外出现粘连,以及骨骼长期不受力致骨折肢体代谢障碍,出现骨质疏松。预防骨折病必须正确处理骨折部位固定与功能练习的关系,使肢体能早期活动,才能恢复正常功能。如已出现骨折病,需根据具体情况采用功能锻炼、物理疗法、药物治疗,或选用手术治疗等方式予以解决。

 39.骨折愈合过程如何分期?

 骨折愈合过程根据骨折局部组织学特点人为地分为3期:

  (1)血肿机化演进期:骨折后,断端髓腔内、骨膜下和周围软组织内出血形成血肿,并凝成血块,引起无菌性炎症,形成肉芽组织并转化为纤维组织。与此同时,骨折断端附近骨内、外膜深层的成骨细胞在伤后短期内即活跃增生,约一周后即开始形成与骨干平行的骨样组织,由远离骨折处逐渐向骨折处延伸增厚。骨内膜出现较晚。

(2)原始骨痂形成期:骨内、外膜形成内外骨痂,即膜内化骨。而断端间的纤维组织则逐渐转化为软骨组织,然后钙化、骨化,形成环状骨痂和腔内骨痂,即软骨内化骨,骨痂不断加强,达到临床愈合阶段。

(3)骨痂改造塑形期:在应力作用下,骨痂改建塑形,骨髓腔再通,恢复骨的原形。

40.骨痂分几类?其形成机制是什么?

分两类,一类为膜内化骨,由骨内、外膜成骨细胞在断端内外形成骨样组织钙化形成新生骨,在骨折处汇合,形成梭形短管,即内外骨痴。另一类为软骨内化骨,由断端、髓腔内的纤维组织转化为软骨组织,软骨细胞增生钙化、骨化而形成的腔内骨痂和环状骨痂。

  41.影响骨折愈合的因素有哪些?

主要因素有:

(1)病人的年龄:儿童愈合较成人快;

(2)骨折部的血液供应:血供良好者愈合快;

(3)感染影响骨折愈合;

(4)软组织损伤的程度:损伤重者愈合慢;

(5)软组织嵌入将使骨折不愈合;

健康情况影响骨折愈合;

(7)治疗方法影响骨折愈合。

其余因素有药物的作用,电流的影响等。

42.怎样判断骨折是否达到临床愈合?

骨折临床愈合标准:

(1)局部无压痛及纵向叩击痛;

(2)局部无反常活动;

(3)x线片显示骨折线模糊,有连续性骨痴通过骨折线;

(4)外固定解除后伤肢满足以下要求:上肢能向前平举1kg重量达1分种,下肢不扶拐在平地能连续步行3分钟,不少于30步;

(5)连续观察两周骨折处不变形。

 43.骨折病人如何现场急救?

 急救的目的在于用简单而有效的方法挽救生命,保护患肢,使之能安全而迅速地运送至附近医院,以便获得妥善的治疗。

(1)一般治疗:首先抢救生命,抗休克,输血、输液,保持呼吸道通畅。

(2)创口包扎:用绷带压迫包扎,大血管出血时可用止血带,骨折端如戳出创口并已感染,不应立即复位。

(3)妥善固定:先矫正畸形,然后固定,可用特制夹板或树枝、木棍等固定。

(4)迅速运输。

44.骨折急救采用临时固定的意义是什么?

其意义有三点:

(1)避免骨折端在搬运时移动而更多地损伤软组织神经或内脏;

(2)骨折固定后即可止痛,有利于防止休克;

(3)便于运输。

  45.骨折治疗的原则是什么?

 (1)复位:即恢复骨折段至正常解剖关系(解剖复位),或至功能满意的解剖关系(功能复位)。

(2)固定:即维持复位后位置,待其坚固愈合。

(3)功能锻炼:即在复位和固定的基础上,锻炼伤肢和全身,以达到促进骨折愈合和恢复肢体功能与全身健康的目的。

(4)内外用药及其它治疗。

46.何调解剖复位及功能复位?骨折复位的一般标准是什么?

矫正骨折端各种移位,恢复正常的解剖关系,对位(指两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好者称解剖复位。

临床上有时虽尽了最大努力,仍末使骨折达到解剖复位,愈合后对肢体功能无明显影响者,称功能复位。

骨折复位的一般标准是达到功能复位,即:

(1)骨折部的旋转移位,分离移位必须完全矫正。与关节活动方向一致的轻度成角移位,日后可行塑形矫正。与关节活动方向垂直的成角移位,不能自行塑形,必须于复位时完全矫正。

(2)骨干骨折侧方移位经整复后,应对位达1/3左右,干骺端骨折侧方移位整复后,应对位达3/4左右。

(3)成人上肢骨折缩短移位较多时,对肢体功能影响不大,下肢骨折缩短移位则不允许超过2厘米。

 47.手法复位与切开复位的临床标准如何掌握?

 随着西医和中西医结合治疗手段的发展和带图像增强器电视荧光屏x线的应用,以及功能性石膏支具的使用,绝大多数骨折可用闭合复位方法治疗,少数可用闭合复位加经皮穿针治疗(如不稳定肱骨髁上骨折等)。但仍有一部分骨折必须手术治疗,有些手术指征是相对的,手术者应根据病人和骨折的具体情况,结合技术和设备条件,慎重选择治疗方案。

 48.骨折手法复位应注意哪些问题?

 手法复位一般在局部麻醉或神经阻滞麻醉下进行,首先要对准方向,原则上将远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向,然后应用拔伸牵引,手摸心会,反折回旋,端提擦正,分骨扳正等方法使骨折复位,在手法复位过程中不可用力过猛,以免伤及神经血管,如复位不理想,不可多次反复手法复位,以免增加副损伤,影响骨折愈合。

49.外固定方法有几种?如何选择?

常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和穿针外固定器。

小夹板固定常用于肱骨、尺桡骨、胫腓骨、桡骨远端以及踝关节等部位的骨折。对一些关节内骨折、关节附近骨折及股骨骨折等多不适合小夹扳固定治疗。

对于骨关节损伤及骨关节术后外固定多选用石膏绷带。

对于严重的肩关节、肘关节外伤,以及某些上肢骨科手术以后,需应用外展架固定。

持续牵引可分为手法牵引、皮肤牵引及骨骼牵引。手法牵引多适用于骨折移位及关节脱位的整复,皮肤牵引的牵引力较小,适用于小儿股骨骨折的牵引治疗,肱骨不稳定性骨折的牵引及成人下肢骨折术后的辅助牵引及下肢骨骼牵引的辅助牵引。如果需要较大的牵引力和较长的牵引时间,可选用骨骼牵引,又依适应证的不同分为不同部位的骨牵引。

(1)尺骨鹰嘴牵引:适用于肱骨颈、干、肱骨髁上及髁间粉碎性骨折移位和局部肿胀严重,不能立即复位固定者,以及陈旧性肩关节脱位将进行手法复位者。

(2)桡尺骨远端牵引:适用于开放性桡尺骨骨折及陈旧性肘关节后脱位。

(3)股骨髁上牵引:适用于有移位的股骨骨折,有移位的骨盆环骨折,髋关节中心脱位和陈旧性髋关节后脱位。

(4)胫骨结节牵引:适应证同(3)。

(5)胫腓骨远端牵引:适用于开放性胫腓骨骨折或膝部骨折不宜用胫骨结节牵引者。

跟骨牵引:适用于胫腓骨不稳定性骨折,某些跟骨骨折及髋关节和膝关节轻度挛缩畸形的早期治疗。

(7)跖骨1—4近侧端牵引:此技术多与跟骨牵引针共装骨外固定架,进行牵引或固定治疗楔状及舟状骨的压缩性骨折。

颅骨牵引:适用于颈椎骨折和脱位,特别是骨折脱位伴有脊髓损伤者。

(9)头环牵引:适用于脊柱骨折或脱位的整复。

除此之外,尚有一些使用牵引带进行牵引的方法:

(1)枕颌带牵引:适用于轻度颈椎骨折或脱位,颈椎间盘突出症及根性颈椎病。

(2)骨盆带牵引:适用于腰间盘突出症。

(3)骨盆悬带牵引:适用于骨盆骨折有明显分离移位或骨盆环骨折有向上移位和分离移位。

(4)胸腰部悬带牵引技术:适用于胸腰椎椎体压缩性骨折。

对于开放骨折或已感染的骨折,骨折不连,肢体延长,股骨或胫骨多段骨折,不稳定的粉碎性骨折,关节融合术,可应用骨外穿针外固定架。

50.何为外固定器?应用范围及应注意的问题有哪些?

外固定器是一类用于治疗骨折或与骨折有关的器械。种类繁多,分全环式,半环式或单臂式。应用范围日广,不仅可用于长管状骨各部位,各类型新鲜骨折的治疗;还可用于延迟愈合、不愈合甚至骨缺损的治疗;又是行骨延长术不可缺少的器械。应用时须注意:

(1)熟悉局部解剖,避免损伤大血管及神经。

(2)严格无菌操作。

(3)穿针部位既不宜靠近骨折端,又不能远离骨折端,对开放性骨折进针处尽量远离创面。

(4)穿针时不能捶击骨皮质部分,也不要用快速的风钻与电钻。捶击骨干的皮质部常使骨干劈裂,快速钻则易造成组织坏死。

(5)针或钉不宜过粗。

  51.切开复位的临床指征有哪些?

 (1)绝对适应证:

 ①用手法难以复位或固定不能维持复位后位置的骨折。

 ②可能有软组织嵌入断端的骨折。

 ③骨片较大有移位,将影响关节功能的关节内骨折。

 ④有严重移位的骨骼分离和骨折。

 ⑤闭合方法难以复位和维持复位,严重移位的撕脱性骨折。

 ⑥治疗后发生的骨不连接。

 ⑦完全或部分离断的断肢(指)行再植术时,需行骨折固定然后再行血管、神经吻合。

 (2)相对适应证

 ①延迟愈合:用开放复位内固定和植骨术,有利于骨愈合。

 ②多处骨折:用闭合方法治疗有时很困难,可考虑开放复位。

③病理性骨折:长骨病理性骨折的手术有利于原发灶的治疗。

④严重脑损伤合并大的骨折:不能耐受石膏制动或牵引治疗不合作,为便于护理可行内固定治疗。

⑤老年病人的转子间骨折:为减少因长期卧床制动和石膏固定所致的并发症,从而降低病死率和伤残率,可行内固定术。

⑥闭合方法治疗无效的骨折,可行内固定治疗。

52.内固定系统的概念如何?如何应用?优缺点何在?

内固定系统是指在人体内采用某种器械使骨折部位在复位后不发生移位的方法。骨折切开复位内固定应解剖复位,要求恢复骨结构的完整性,避免有骨的缺损。理想内固定要求在合理的时间内获得骨折坚强连接。手术操作要简便,尽量减少周围软组织的剥离。内固定要设计合理,符合骨折部固定的生物力学要求,在骨折愈合过程中使骨折面相互靠扰,并能保持骨折部位的稳定性。早期达到坚强固定,以利骨断端血运重建和骨愈合,中后期肢体负重后达到弹性固定,以利压应力作用于骨折,促进骨的模造,使各种原因引起的骨质疏松得以恢复。

优点为可达到解剖复位,固定确实可靠。缺点为存在并发症,即有手术本身的并发症,也有因对病人的全身状况造成不利影响而产生的其他并发症,如创口感染。骨折的延迟愈合或不愈合。

53.内固定物有哪些?如何选择?

常用内固定物有接骨板、螺丝钉、髓内针、骨圆针、不锈钢丝、各种特殊形式的内固定物(如三刃钉、鹅头钉)。

选择内固定方法时,首先应对各种内固定物的优缺点做全面了解及比较,并对具体病例进行全面认识和分析,按照扬长避短的原则选择内固定物,才能充分发挥各种内固定物的优点,取得满意疗效。

54.何为AO内固定技术?其忧缺点为何?

AO是德语“Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen”的缩写。英语缩写为ASIF(Association for the study of problems of internal fixation)。AO作为研究组起始于1958年,由一些瑞士外科医师创建。他们认为骨折在很多情况下需要切开复位内固定。AO法的目的有四点:

(1)骨折的解剖复位,特别是关节内骨折。

(2)内固定的设计符合局部生物力学的要求。

(3)用无创技术保留骨折块和软组织血运。

(4)骨折附近的肌肉和关节早期、主动无痛的活动,从而防止骨折病的发生。

内固定符合上述要求肯定具有优越性,它们不仅导致无痛的康复,而且显著地缩短住院日期和残废时间。外伤后的营养不良、畸形愈合和假关节等并发症很少发生。这就是AO技术的优点。但由于AO内固定技术强调的是坚强的内固定,导致对骨折端产生应力遮挡作用,有时反而影响骨折的愈合,加之有些人使用不当,盲目相信它的坚强固定作用,患肢无限制的活动,以致延迟愈合,不愈合或愈合后再骨折及钢板折断者屡有发生。就提示AO也不是完美元缺的,已有许多骨科医师在研究和开发新的内固定物。如果应用AO技术治疗骨折,就必须掌握其精髓,遵循AO技术的原则,不能只学皮毛。

55.何时取出内固定物为佳?如何掌握?

一般不应过早,应根据具体情况而定。如遇有感染、内固定弯曲、松动、折断或螺丝钉脱出时,应及时采取措施纠正(如临时外固定等)。有关内固定取出时间,Miler有如下意见:股骨2年,胫骨1年,前臂及肱骨1.5—2年,但还要结合临床与x线片情况,以免取出过早而发生再骨折或其它合并症。

 56.开放性骨折如何分度?有何意义?

 开放性骨折按软组织损伤的轻重,可分为三度。

 第一度:皮肤被自内向外的骨折端刺破,肌肉、皮下组织及皮肤的损伤均较轻微。

第二度:皮肤被自外向内割裂或挤压破碎,皮下组织与肌肉有中等度损伤。

第三度:广泛的皮肤、皮下组织和肌肉严重挫灭伤,常合并血管,神经的损伤。

第一度开放性骨折,因皮肤的开放是由骨折端自内向外戳开,污染轻微,造成感染的可能性小。第二度开放性骨折,皮肤、皮下组织及肌肉均自外向内损伤破裂,外界污物侵入创口的可能性加大,感染的可能性也加大,清创应彻底。第三度开放性骨折,因皮肤、皮下f组织及肌肉损伤严重,软组织多有明显挫灭坏死,外界大量污物被带入创内,感染的可能性大大增加。清创后可伴有软组织缺损。当局部皮肤已不敷应用,则需用皮瓣或游离皮肤移植覆盖创面,甚至需暂时开放创口,留待二期修复。

57.开放性骨折的处理原则是什么?

开放性骨折因创口有发生感染的危险,必须及时正确地处理创口,防止感染,力争创口迅速愈合,从而将开放性骨折转化为闭合性骨折。

 侵入创内的细菌,最初仅停留在创口表面,此时创口仅受污染。在细菌繁殖和侵入组织之前这段时间称为潜伏期。潜伏期的长短与创口的性质、部位、污染程度;细菌的种类、数量、毒性;病人局部和全身抵抗力的强弱及环境温度等因素有关。在潜伏期内施行清创术,多可一期愈合。如按时间划分,在6~8小时以内的新鲜创口,经过彻底清创,骨折端可加内固定物;8~12小时以内,如果创口污染不严重,经过彻底清创后仍可考虑加内固定物,并缝合创口;12~24小时之间的创口,在抗生素保护下,仍可施行清创术,一般不应植入内固定物,创口是否缝合需视情况而定。若已有严重炎症,则不应做清创术。超过24小时的创口,感染难以避免,清创可摧毁已形成的感染屏障,使感染扩散,有害无益。少数情况下,气温低,污染轻微,虽已超过24小时,亦可考虑做清创术,甚至可以考虑缝合。

58.开放性骨折皮肤缺损骨外露如何处理?

开放性骨折清创内固定后,如果皮肤缺损,一期缝合有困难,可用健康肌肉覆盖骨折部,用皮瓣移植修复创口。

59.开放性关节损伤如何分类?意义何在?处理原则如何?

皮肤与关节囊破裂,关节腔与外界相通者称为开放性关节损伤,按损伤程度与预后不同,可分为三度:

第—度:锐性外力直接穿破皮肤与关节囊,创口较小,关节软骨与骨骼尚完整,经治疗后可保持关节功能。

第二度:钝性暴力伤,软组织损伤较广泛,关节软骨与骨骼有中度损伤,创口内有异物,经治疗后可恢复部分关节功能。

第三度:软组织毁损,韧带断裂,关节软骨及骨骼损伤严重,创口内有异物,可合并关节脱位与神经血管损伤,经治疗后关节功能较难恢复。

分类的意义在了指导治疗。开放性关节损伤的处理按时间划分与开放性骨折相同;按分度考虑则应遵循以下原则。

第—度不需探查关节,彻底清创,关节内放置引流,一期闭合创口,术后牵引或石膏固定。第二度创口先作关节腔外常规清创,更换手套、器械后,充分显露关节,清创,骨折块复位后,关节内放置引流,尽量闭合创口;如伤后时间长.周围组织疑有炎症,可闭合创口,但行关节内灌洗引流,4~5天后炎症消退,可停止灌洗、拔除引流。第三度,消创后创口处理与第二度相同。若关节面破坏严重,估计关节功能无恢复可能,且创口新鲜时,可考虑一期关节融合术。

60.开放性骨折与关节损伤如何应用抗生素?

早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。在急诊输液中即大量输入广谱抗生素,清创术中持续静滴,可使用药时间提前,并能在药物有效控制下清创,以提高抗生素效果。在手术前,清创后及第一次换药拔引流时,均应常规各作一次细菌培养并药敏试验,对了解污染菌株指导合理用药均有意义。

61.多发骨折脱位的定义?受伤规律、临床特征及治疗进展如何?

多发骨折脱位目前尚没有公认的明确定义。如只机械地从受伤的骨关节数目出发,凡两个关节或两骨以上的骨折脱位,均可称为多发骨折脱位。有人将人体分为24个部位,即头面、胸、骨盆、脊柱、双侧肩、肱骨干、肘、尺桡骨干、腕手、髋、股骨干、膝、胫腓骨干及踝足,凡有两个或两个部位以上发生骨折脱位者,均称为多发骨折脱位。由同一机制造成的损伤,如踝关节骨折合并腓骨上段骨折,尺骨骨折合并桡骨头脱位,桡骨骨折合并下尺桡关节脱位等,均按单一损伤计,不称多发,对于脑、肺、腹腔脏器、神经血管等软组织损伤,均称合并损伤。

通过回顾性分析,发现多发骨折脱位的伤因有一定规律及临床特征,依次为,交通损伤,重物砸伤,坠落伤,机器损伤,生活损伤及其他。

(1)交通损伤:在伤因中占第一位,休克发生率和死亡率均占首位,损伤部位以下肢最多,如股骨干骨折及胫腓骨干骨折;其次为肋骨或骨盆骨折。合并损伤中以胸腔或颅脑最为多见。

(2)砸伤:损伤部位以下肢多见,胫腓骨干骨折占首位,且开放性骨折发生率高,其次为脊柱及骨盆骨折。合并伤中以胸腔及截瘫为多见。

(3)坠落伤:由高处失足坠落致伤,足先着地为多,外力自下向上传导,造成典型的足踝→下肢→脊柱→颅底骨折连锁损伤,损伤部位以跟骨骨折最多见,其次为脊柱骨折。合并损伤以颅脑最多,其次为截瘫。

(4)机器损伤:多为同一肢体多发骨折脱位,损伤部位以上肢为主,其中尺桡骨干和肱骨干骨折最多,软组织损伤严重,开放性骨折、神经和血管损伤的发生率最高,截肢率亦最高。

(5)生活损伤:多因不慎跌倒致伤,老年人占多数,常发生同侧髋部骨折及上肢损伤,一般无合并损伤。

多发骨折脱位由于受伤部位多,伤情重,容易将某部位损伤漏诊,按部位不同可归纳为以下几类:

(1)躯干及邻近部位:最常被漏诊者为肋骨骨折,其次为脊柱横突,锁骨、骨盆及肩胛骨等。

(2)同一肢体多发骨折脱位多注意到了开放性损伤部位,闭合部位及髋关节等深在损伤容易漏诊。

(3)四肢末端骨折:常因其小而被忽略。

(4)神经损伤:以桡神经损伤和腓总神经损伤被漏诊者多见。

(5)脏器损伤:常因早期症状不明显而漏诊。

因此,凡遇多发伤,必须做全身周密检查,避免因漏诊而影响治疗。

关于多发骨折脱位的治疗,近年来趋向于早期对主要骨干骨折施行内固定。急症手术治疗骨干骨折,可与复苏交错进行。内固定应坚强,优先考虑髓内固定,这一原则有利于对全身情况的救治和护理,有利于防止并发症和功能的恢复。

62.怎样进行不影响骨折愈台的功能练习?如何看待动静结合?

功能练习是治疗骨折的重要组成部分,可使患肢迅速恢复正常功能,应按一定的方法循序渐进,否则会引起不良后果。

(1)骨折早期:伤后1—2周内,患肢局部肿胀,疼痛,容易再发生移位。此期功能练习的主要形式是使患肢肌肉作舒缩活动。原则上,骨折部上下关节暂不活动,而身体其他各部位关节均应进行功能练习。此期功能练习的目的,是促进患肢血液的循环,有利于消肿,防止肌萎缩,避免关节僵硬。

(2)骨折中期:2周后患肢肿胀消退,局部疼痛逐渐消失,骨折端已纤维连接,并正在逐渐形成骨痂,骨折部日趋稳定。除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外,应逐步活动上下关节。动作应缓慢,活动范围由小到大,至接近临床愈合时应增加活动次数。加大运动幅度和力量。

(3)骨折后期:骨折临床愈合后,功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动锻炼,使各关节能迅速恢复正常活动范围。

动是指肌肉的舒缩活动和关节的功能锻炼;而静则是指骨折局部的稳定。两骨折端在愈合期间要求稳定固定,否则将使骨痂断裂,影响愈合;而患肢肌肉的舒缩活动和关节的功能锻炼,又是促进骨折愈合和恢复肢体功能必不可少的条件。二者的有机结合,相辅相成,辩证统一,是治疗骨折应掌握的原则。

63.上肢骨折如何进行功能练习?

肱骨骨折早期患肢上臂肌肉应用力作主动舒缩活动,加强两骨折端在纵轴上的挤压力,还应作伸屈指、掌,腕关节的活动,但禁忌上臂作旋转活动,以免再发生移位。在伤后2~3周,除继续早期的功能锻炼外,应逐渐作肩、肘关节活动、伸屈肩肘关节,旋转肩关节即划圆圈动作,双臂上举。骨折临床愈合后,可增加肩外展外旋活动,双臀轮转等锻炼全身的动作。前臂尺桡骨骨折在复位固定2周内,可作前臂及上臂舒缩、握拳等动作,消肿后,作肩、肘关节活动,但不作旋转活动。4周后,加作前臂旋转活动及用于推墙,使上下骨折端产生纵轴挤压力。

(付国枢)

三、上肢骨折与关节损伤

(一)锁骨骨折

64.锁骨骨折开放复位的适应证是什么?

(1)锁骨外端或外1/3有移位骨折并喙锁韧带断裂;(2)开放性骨折或合并神经、血管损伤; (3)移位明显,有继发血管、神经损伤的骨折。

 65.锁骨骨折内固定有哪些方法?哪种方法较好?

 有克氏针内固定法、钢板螺丝钉内固定法。

 克氏针内固定法较佳,因为锁骨骨折多为发生于髓腔峡部的横行、短斜形或短螺旋形骨折,克氏针内固定法可以发挥最好的内固定作用,不仅能控制旋转,而且也能消除剪性应力。

66.锁骨骨折延迟愈合或不愈合应如何治疗?

可应用植骨术,骨外穿针固定架加压治疗,加压钉治疗,加压钢板治疗,电刺激治疗,诱导成骨及骨移植方法治疗。

67.锁骨骨折的并发症及其处理?

 并发症可有骨折畸形愈合、压迫锁骨下血管或神经,应手术矫正畸形,解除对血管或神经的压迫。

(二)肩关节损伤

68.如何理解肩关节是多关节的复合体?

肩部有肩肱关节、肩锁关节、胸锁关节,肩胛与胸壁形成的假关节,既能单独活动,又能协同活动,因此可有最广泛的活动范围,形成一个完整的复合体。

69.习惯性肩关节脱位病理改变与脱位的关系?

病理改变主要为:A.前侧关节盂唇和关节的撕裂或盂缘骨折、磨损;B.肱骨头后外侧凹陷骨折。A改变使肱骨头向前脱位的屏障减弱,B改变使肱骨头外旋至一定角度,凹陷骨折即能滑过盂唇,发生再脱位。

70.习惯性肩关节脱位的手术方法比较?

Putti—P1attif法(肩胛下肌及关节囊重迭缝合术),即修复关节囊增强关节前壁的方法。此法优点是无论肱骨头有无病理缺损,盂缘是否脱落,均可防止肩关节再脱位,缺点是肩关节外展、外旋活动受限。

Magnuson法(肩胛下肌止点外移术),将肩胛下肌肌止点从肱骨小结节移至大结节,亦是修复关节囊增强前壁的方法,优缺点与上法类似。

Nico1a法(肱二头肌长头腱悬吊术),是增强肱骨头稳定性的方法。疗效欠佳,较少采用。

Bankart法(肩胛前唇和前侧关节囊修补术),即修复盂唇及关节囊的方法。此方法复发少见,肩关节功能基本恢复正常,是比较优越的一种方法。

其它有关节盂下缘植骨阻止术及喙突植骨延长术等较少采用。

71.肩部周围骨折包括哪些骨折?哪些需要手术治疗?

包括锁骨骨折、肩胛骨骨折、肱骨上端骨折。

有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3有移位骨折,开放性骨折或合并血管神经损伤的骨折,需手术治疗。

肩胛骨骨折分为肩胛骨体部骨折、肩胛颈及肩胛盂骨折、肩峰骨折、肩胛骨喙突骨折,一般均不需手术治疗。

有移位的肱骨大结节骨折,手法复位失败,或大结节骨折被拉至肱骨头的上方,均应行开放复位内固定。

对于肱骨上端骨骺分离或解剖颈骨折,如果手法复位失败或肱骨头已脱位者,应行开放复位内固定治疗。

肱骨外科颈骨折,如果骨折移位严重,骨折端不稳定,并有软组织嵌入,手法整复或外固定治疗失败者,或治疗时间较晚已不能用手法整复者,应行手术治疗。

72.肩袖损伤分型,诊断要点?如何治疗?

肩袖损伤分为部分断裂与完全断裂,部分断裂又分为肩袖滑膜侧撕裂,肩袖滑囊侧撕裂。完全断裂分为横行破裂及纵行破裂,同时伴有冈上肌腱回缩及肩袖广泛撕脱。部分断裂于肩关节外展70度至120度范围时,肩袖撕裂部分与肩峰下接触而产生疼痛,主动外展不能对抗阻力。完全断裂时,肱骨头前外方可触及凹陷,肱骨大结节与肩袖破裂处明显压痛,肩外展60度至120度时,可有响声及疼痛加重,但肩关节外展超过120度时,疼痛反而减轻,主动外展活动明显受限,不超过90度,被动活动不受限制,被动外展大于90度时,可维持上肢升举位置,但如上肢升举位下降至水平位时可突然落于体侧。x线摄片显示肱骨头与肩峰的距离变小,肩关节造影显示关节腔与三角肌下滑囊阴影相通,表示肩袖完全断裂。

部分断裂可用非手术疗法,完全断裂应手术治疗。

(三)肱骨干骨折

73.肱骨干骨折开放复位,如何预防医源性桡神经损伤?

首先要熟悉桡神经的局部解剖。肱骨干上1/3骨折少见,损伤桡神经几率很小,肱骨干中下1/3骨折易合并桡神经损伤,中1/3骨折开放复位时,桡神经在肱骨干中1/3的后侧,紧贴桡神经沟斜行而下,为避免桡神经受伤,须在骨膜下进行手术。在三角肌肌止以下,要从肱肌的纵裂孔中进入,用肱肌外侧部分保护桡神经。在肱骨中下1/3交界处,桡神经从肱肌与肱桡肌之间钻出,宜先游离并保护桡神经。

74.肱骨中下1/3骨折不愈合的原因?如何处理?

从解剖生理上看,肱骨干为一长管状骨,中段以上圆形、较粗,以下逐渐变细, 下1/3逐渐变成扁三角状,营养动脉在肱骨中段穿人,向远近端分布,所以中段以下发生骨折,常因血供不足影响骨折愈合。从治疗上看,内固定不正确、手术时损伤了血供、骨折端嵌有软组织、肱骨多段骨折未能妥善处理、术后感染、早期拆除外固定等,均是常见原因,处理一般采用植骨内固定。

75.肱骨干骨折并发桡神经损伤原因?处理原则?

桡神经自腋部发出后,在三角肌粗隆部自肱骨后侧沿桡神经沟,紧贴肱骨干,由内后向外前绕行向下,故当肱骨中下1/3交界处骨折时,易由骨折段的挤压、挫伤或由尖锐的骨折端刺伤等引起桡神经损伤。一旦发现桡神经损伤,应行手术探查。

(四)肘部损伤

76.肱骨髁上骨折易引起什么并发症?如何预防及处理?

易引起肘内翻畸形和Volkmann缺血性肌挛缩。前者可从改善闭合复位与固定方法来预防。后者伤后要严密观察,将患肢抬高,解除内部压力,包括立即正确复位,尺骨鹰嘴牵引等方法。若已发生肘内翻畸形,可行肱骨髁上截骨术予以矫正,对于8小时以内的缺血肌挛缩,应行切开减压术,预防缺血挛缩不良后果的发生。对于晚期屈肌挛缩的处理,应根据损害时间、范围和程度而定。6个月以前挛缩畸形尚未稳定,此时可做功能锻炼和功能支架固定。畸形稳定后可考虑作松解术或功能重建术,酌情选择腕关节固定、肌腱延长术和肌腱转位术等。

77.不同类型肱骨髁上骨折的复位要点?

如为单纯性伸展型左肱骨髁上骨折,术者左手掌压于尺骨鹰嘴背侧,右手压于近测骨折端上方的屈侧,双手互相对压。同时助手将肘关节屈曲即可复位。

如为左侧伸展尺偏型肱骨髁上骨折,术者应以左手小鱼际抵于肱骨内髁处,右手大鱼际抵于肱骨近侧骨折端上方桡侧,两手用力加压将远侧骨折端的尺侧移位完全整复,然后术者左手转为手掌托于鹰嘴背侧,右手转为手掌压于肱骨近侧骨折端上方屈侧,两手对压整复,同时助手将肘关节屈曲将前后移位复位。

如为左侧伸展桡偏型肱骨髁上骨折,术者以左手大鱼际抵于肱骨外髁部,右手小鱼际抵于近侧骨折端上方内侧加压整复,但不宜整复过度,术者再将左手转为手掌托于鹰嘴背侧,右手转为手掌压于肱骨近侧骨端上方屈侧,两手对压整复前后移位,同时将肘关节屈曲即可复位。

如为左侧屈曲型肱骨髁上骨折,术者以上述手法复位侧方移位,然后以左手鱼际抵于骨折远侧端(肘窝部),右手鱼际抵于近侧骨折端的上方背侧,两手对挤加压并将肘关节伸展大于90度即可。

78.肱骨小头骨折损伤机理及分型?如何治疗?

肱骨小头位于肱骨下端桡侧,向前方突出,呈圆形光滑的骨性结构。肘关节屈曲时,桡骨小头顶端关节凹形面与肱骨小头前关节面互相对应咬合,肘关节伸展时,则在肱骨小头下关节面咬合;当时关节轻度屈曲时,传导暴力自下而上经桡骨传导至肘部,桡骨小头成锐角撞击肱骨小头,在肱骨小头与肱骨干骺端造成剪切外力,可将肱骨小头自其附着处剪切下来,并可发生向掌侧向上方移位。

骨折通常分为两型, I型,属于完全骨折,骨折块包括肱骨小头及部分滑车,骨折块可沿肱骨下端冠状面上移,并时有旋转移位。II型,单纯肱骨小头完全性骨折,或肱骨小头边缘的小骨折片,有时在x线片上很难发现。

治疗,对无移位的两型骨折,一经确诊,可行上肢石膏托或石膏管型固定肘关节屈曲90度,有助于桡骨小头对肱骨小头相对应的压力,维持骨折复位。I型或II型骨折经手法复位失败,均应采用手术治疗。

79.陈旧性肘关节脱位的外科治疗?

陈旧性肘关节脱位可先试行手法复位,但效果多不满意。一般应行切开复忙,必要时可行关节成形术。

(五)前臂骨折

 80.桡尺骨双骨折移位的解剖学因素?

 前臂上2/3肌肉丰富,下1/3多是肌腱,因而上部粗下部细,外形椭圆。起止于前臂的肌肉有伸、屈、旋前、旋后四组。旋后肌组有肱二头肌和旋后肌,均附着于肱骨,旋前肌组有旋前圆肌和旋前方肌,前者止于肱骨干中1/3,后者连于尺、桡骨下1/4。此四种肌肉的作用,可使前臂旋转。而伸腕、伸指和屈腕、屈指肌群则能够伸腕伸指和屈腕屈指。同时前臂肌肉多是跨关节或是跨尺、桡两骨的。故若前臂发生骨折,可导致骨折端的旋转、短缩和成角等移位。由于骨折部位的不同,前臂骨折端产生的移位也不相同,通常以旋前圆肌止点上下做为主要标志。判断可能发生的移位方向。在治疗中,必须熟悉局部解剖和移位机理,才能满意复位。

81.前臂骨筋膜室综合征病理变化?早期诊断和早期治疗的临床意义?

骨筋膜室是由骨、骨问膜、肌问隔和深筋膜形成的潜在腔隙,有神经、血管、肌肉居于其中。当肢体由于挤压伤,血管损伤,骨折内出血,石膏、夹板固定不当,导致筋膜室内压力增高,由于室壁坚韧,缺乏弹性,不能向周围扩张,故而增高的压力使筋膜室内淋巴与静脉的阻力增加,而静脉压力增高,进而使毛细血管内压力进一步增高,从而渗出增加,使间室内压力进一步升高。最终阻断间室内肌肉和神经组织的血液循环,发生缺血水肿恶性循环,直至坏死。

骨筋膜室综合征的早期诊断和早期治疗,可使间室内的肌肉免于坏死,神经功能不受损害,对于避免肢体畸形和神经麻痹的发生,均有重要意义。

82.福克曼(volkmann)挛缩的预防和治疗?

早期诊断、早期治疗是预防挛缩发生的唯一有效方法。

83.新鲜孟氏骨折(Monteggia)的治疗要点?

手法复位,上肢石膏管型或石膏托固定。

84.陈旧性孟氏(Monteggia)骨折的治疗要点?

矫正尺骨畸形及维持桡骨头稳定并恢复其旋转功能。其中重点是恢复尺骨长度及轴线,修复环状韧带。

85.盖氏(Galeazzi】骨折的治疗要点?

桡骨骨折解剖复位,恢复下尺桡关节旋转功能。

86.桡骨下端骨折类型,治疗要点?

科雷(Colles’)骨折,于掌屈、尺偏位复位骨折,复位后以石膏或夹板固定。

史密斯(Smith)骨折,复位方法与科雷骨折相反,复位后保持腕背伸尺偏位,用石膏固定4周。

巴尔通(Barton)骨折,手法复位不易保持对位,需手术复位,小四孔钢板螺钉内固定,术后短臂石膏固定6周。

桡骨茎突骨折,很少移位,有移位时,要妥善复位,避免以后发生创伤性关节炎,复位后短臂石膏托固定4周,固定时保持尺偏位。如复位不佳,则开放复位,克氏针内固定,术后石膏托固定4周。

87.老年人桡骨下端骨折易发因素?治疗要点?

老年人多有骨质疏松,跌倒时如果腕背伸位手掌着地,则易 发生桡骨下端骨折。治疗尽量采用手法复位,石膏或夹板固定4~6周,同时结合骨折治疗仪,口服钙剂。

(六)腕部损伤

 88.巴尔通(Barton)骨折的诊断与治疗要点?

 巴尔通骨折为桡骨下端涉及桡骨关节面的骨折,同时有桡腕关节脱位,为1839年Barton所叙述,较Smith骨折多见。桡骨下端背侧关节边缘骨折,伴有腕关节背侧脱位或半脱位,称为背侧巴尔通骨折。桡骨下端掌侧关节边缘骨折,伴有腕走节向掌侧脱位或半脱位,称为掌侧巴尔通骨折。骨折线为斜形,达桡骨腕关节面。

手法复位不易保持对位,需手术解剖复位,用小四孔钢板螺钉内固定,术后短臂石膏托固定6周。然后练习手及腕部活动。

89.腕舟状骨骨折易引起什么不良后果?如何预防?

腕部骨折中比较多见的骨折为舟状骨骨折,由于未能及时诊断或治疗不当,常造成骨折延迟愈合,不愈台或舟状骨缺血坏死。其原因为在近侧1/3的舟状骨骨折由于血液供应不佳易造成缺血性坏死,其发生率为35%。

顸防:(1)疑有舟状骨骨折,按其骨折处理。(2)早期发现无移位的骨折其预后良好,用石膏固定于腕关节中立位及轻度桡偏位。(3)如有移位或陈旧性或近侧1/3的舟状骨骨折,则愈合较慢,需手术复位,必要时植骨治疗。

90.腕月骨脱位的发生机理及处理?

腕骨脱位中月骨脱位最为常见。跌倒时手掌着地,手腕背伸时,桡骨下端与头状骨的挤压,使月骨向掌侧脱出。

新鲜月骨脱位可先用手法复位。如手法复位失败,或为陈旧性损伤,或月骨发生缺血性坏死,则需手术治疗。

91.Bennet骨折的特点及治疗要点?

Bennet骨折为第一掌骨基部骨折并掌腕关节脱位。第一掌骨受轴向暴力,使基部尺侧发生斜折,骨折线通过腕掌关节,尺侧骨块呈三角形,因其附丽于掌骨问韧带而保持原位,拇指腕掌关节是鞍状关节,掌骨基底尺侧骨折后,失去骨性阻挡,加之拇长展肌及鱼际肌附丽于外侧骨块,肌肉牵拉导致腕掌关节脱位或半脱位,骨折远端滑向桡侧、背侧及近侧,不稳定,严重影响拇指对掌功能和外展活动:

治疗的主要困难是复位后不易保持,手法复位后若能保持稳定,可于拇指外展位固定4~6周;手法复位后若不能保持者,可采用电视下经皮克氏针内固定,或开放复位用一枚克氏针固定小骨块,另一枚克氏针固定掌骨基部于第二掌骨保持复位,术后石膏固定4~6周。骨愈合后及时去除内固定,练习活动。

(邵林)

四、下肢骨折与关节损伤

(一)股骨颈骨折

 92.股骨距的临床意义?

 股骨距为股骨上段负重系统一个重要的组成音部分,它位于股骨颈干连接部的内后方,在小转子的深方,为多层致密骨构成的纵行骨板。

股骨距的存在与股骨颈和股骨转子间骨折的特征,嵌插,分型和治疗有很大关系。在行三翼钉手术时,人工关节置换术时都要注意保持股骨距,尽量使内固定物贴近股骨距,可提高固定效果和改善内固定物的力学情况,防止假体下陷和松动。在老年人股骨上段负重系统,骨质疏松的发展不平衡,负重较大的股骨距疏松出现的较慢,程度较轻,因此,在这部分与疏松发展较快的其他小粱系统间的结合出现了弱点,老年人股骨头及转子间骨折虽然发生率高,但多数经过股骨距的上、下两端,而股骨距仍然保持完整。

93.股骨头血供的解剖基础及临床意义?

Truta对成人正常股骨头血管解剖进行了研究,旋股内侧动脉发出了上和下支持带血管,上支持带血管又分出上干骺血管和外侧骨骺血管;下支持带血管发出下干骺血管。闭孔动脉通过髋臼支供应圆韧带动脉,其终端为骨骺内动脉。股骨颈的髓内血管自股骨干和大粗隆向上走行于骨皮质下,终止于股骨颈内侧部。这些血管互相交通,但各自具有一定的独立性。外侧骨骺血管供给股骨头、骨骺区的上外2/3的血运,骨骺内血管供给股骨头的其余1/3。在股骨颈部,下干骺血管是最重要的血管。

股骨颈骨折,特别是头下型骨折,髋关节脱位等损伤可造成

股骨头血运障碍,易导致股骨头缺血性坏死。

94.股骨颈骨折的分类及临床意义?

(1)按骨折线部位分类:

①股骨头下骨折,骨折线位于股骨头与股骨颈的交界处,骨折后由于股骨头完全游离,可以在髋臼和关节囊中自由旋转移动,股骨头的血供大部中断。此类骨折愈合困难,股骨头易发生缺血性坏死。

②股骨颈头颈部骨折 骨折线由股骨颈上缘股骨头下开始,向下至股骨颈中部,骨折线与股骨纵轴线的交角很小,直至消失。这类骨折由于剪力大,骨折不稳,远折端往往向上移位,骨折不易愈合和易造成股骨头缺血性坏死。

③股骨颈中部骨折骨折线通过股骨颈中段,由于旋股内侧动脉分支,骺外侧动脉、干骺端上及下动脉,经关节囊的滑膜下进入股骨头,供应股骨头的血液循环,因此骨折尚能愈合。

④股骨颈基底部骨折 骨折线位于股骨颈与大转子之间,由于骨折两端的血液循环良好,骨折容易愈合。

(2)按骨折线方向分类:

①股骨颈外展骨折 骨折线的Pauwel角小于30度,或Lintan角小于30度,这种骨折端的剪力小,骨折比较稳定,有利于骨折愈合。

②股骨颈内收骨折 骨折线的Pauwel角大于50度、或Lintan角大于50度,此种骨折端极少嵌插,骨折线之间剪力大,骨折不稳定,多有移位,其愈合率比前者低,股骨头坏死率高。

(3)按骨折移位程度分类:即Garden分类

I型股骨颈不完全骨折,这种骨折容易愈合。

Ⅱ型完全骨折无移位。股骨颈虽然完全断裂,但对位良好。如系股骨头下骨折,仍有可能愈合。但股骨头坏死变形常有发生,如为股骨颈中部或基底部骨折,骨折容易愈合,股骨头血运良好。

Ⅲ型 股骨颈完全骨折并有部分移位,多属远折端向上移位或远折端的下角嵌插在近折端的断面内形成股骨头向内旋转移位,颈干角变小。

Ⅳ型 股骨颈骨折完全移位,近折端可以产生旋转,远折端多向后上移位,关节囊及滑膜冉严重损伤.因此经关节囊和滑膜供给股骨头的血管也容易损伤,造成股骨头缺血性坏死。

95.股骨颈骨折并发股骨头缺血性坏死的光镜病理改变?

沿股骨头的冠状面做一整体大切片,经染色后可观察股骨头全貌。其病理改变较恒定,可分以下五层:

A层 为关节软骨。股骨头各部位关节软骨改变不一,有些部分基本正常,有些部分软骨表面粗糙不平。细胞呈灶状坏死,软骨基质变为嗜酸性。有的软骨呈瓣状游离,但软骨并未死亡。

B层 为坏死的骨组织。镜下可见这部分骨质已坏死,陷窝中骨细胞消失,髓细胞被一些无细胞结构的坏死碎片所代替,坏死区内常见散在的钙化灶。

C层 为肉芽组织。包绕在坏死骨组织周围,其边缘不规则。镜下可见炎性肉芽组织,有泡沫样细胞及异物巨噬细胞。某些部位可见纤维组织致密.缺少血管;有的部分纤维组织疏松,有血管。靠近坏死骨部分,有大量破骨细胞侵蚀坏死骨表面,并可见新形成的软骨。

D层 为反应性新生骨。镜下可见坏死骨的积极修复及重建,在坏死骨的支架上有新骨沉积,大量新骨形成,骨小粱增粗。

E层 为正常组织。股骨颈上的正常骨组织,这一层的骨小梁与D层相比较细,含有丰富的髓细胞。

96.股骨颈骨折内固定方法的选择?

股骨颈骨折内固定方法很多,但根据骨折分类、病程长短,年龄不同,可选择不同的方法。对青壮年病人,不管哪一类型骨折,首选电视下复位,经皮内固定治疗,其方法有三根尾部可折式螺纹钉固定,.三根空心加压螺纹钉固定,伽玛钉固定等;对年龄偏大,骨折属头下型、头预型及陈旧性骨折在内固定时可采用带血运的骨块植骨;年龄在65岁以上,可采用人工全髋置换术或人工股骨头置换术。

97.影响股骨颈骨折愈合的因素?

(1)年龄,老年人愈合慢。

(2)骨折类型,头下型和头颈型因血液循环受累,影响愈合,甚至不愈合。

(3)并存病,股骨颈骨折老年人多发,同时又伴有骨质疏松,心脑疾患、代谢病等并存病,亦影响骨折愈合。

(4)医源性因素,治疗不当,对位不佳,固定不牢,内固定物取出过早,功能锻炼不当等均可影响骨折愈合。

98.陈旧性股骨颈骨折的治疗要点?

应遵循一般陈旧骨折治疗原则,牢固的内固定和植骨,植骨要采用带血运的骨块植骨,对促进骨折愈台,预防股骨头缺血坏死均有意义。对年龄偏大,或已形成假关节者,则宜行人工关节置换术。

99.带锁髓内钉(Gamma)治疗股骨转子骨折的优点?

带锁髓内钉是按照人体股骨近段的解剖特点和生物力学原理设计的,可将股骨头承受受的各种应力以最佳方式分解和传递。其髓内钉上下端均有螺丝钉交锁,可防止骨折段的各种移位和髓内钉的旋转、下沉,起静力性交锁固定作用,适用于各类型股骨转子骨折。

(二)髋关节损伤

100.股骨头骨折发生机制,分型及治疗?

机制:股骨头骨折常与髋关节脱位一起发生。髋关节后脱位伴有股骨头骨折是在髋关节屈曲60度左右,并处于非自然的内收或外展位,暴力沿着股骨干轴心传导所致,在这个位置上,股骨头撞击坚强的髋臼后上缘造成脱位并伴有股骨头骨折。

 分型:Pipkin分型

 第一型:髋关节后脱位伴有股骨头在陷凹中心远侧的骨折。

 第二型:髋关节后脱位伴有股骨头在陷凹中心近侧的骨折。

 第三型:第一型或第二型还伴有股骨颈骨折。

 第四型:第一、二或三型还伴有髋臼骨折。

 治疗:

 Pipkin一型:可用闭合复位治疗,行胫骨结节骨牵引,持续6周,然后允许病人逐步进行承重活动6-8周。

pipkin二型:如手法复位成功,可按一型治疗。若不成功,可行手术治疗,小骨折片可摘除,较大骨折片,则需复位固定,可选用可吸收螺钉固定。

Pipkin三型:其治疗应考虑到病人年龄和伴有的损伤。对年轻病人,易做切开复位内固定,对年老病人,可考虑行人工全髋置换术或人工股骨头置换术。

Pipkin四型:通常根据髋臼骨折的类型决定其治疗。

101.髋关节脱位的并发症及治疗?

(1)骨折,髋关节脱位可合并髋臼骨折或股骨头骨折,偶有股骨干骨折与髋脱位同时发生,一般需切开复位内固定。

(2)神经损伤,约有10%髋后脱位病人中,坐骨神经可能被向后上方移位的股骨头或髋臼骨块挫伤,可引起患侧坐骨神经麻痹,脱位整复后,约3/4病例麻痹逐渐恢复,如不恢复,则应早期神经探查,行粘连松解等手术。

(3)血管损伤,血管损伤的合并症极为少见,髋关节前脱位偶可引起股动脉、静脉的压迫症状,此时应立即在充分麻醉下采用手法整复,操作时避免暴力。

(4)股骨头缺血性坏死,因髋关节脱位而不可避免发生的关节囊损伤及圆韧带断裂可能影响股骨头血运,仍有10%病例发生缺血性坏死,在12个月左右X线片可见到改变,一经诊断,可早期钻孔减压治疗。

(5)创伤性关节炎,此为晚期并发症,这是缺血性坏死不可避免的结果,也可发生于髋关节脱位合并关节面骨折后,一般说,脱位整复后2~3年患者应避免过分负重,以推迟或减轻创伤性关节炎发生。

102.股骨颈骨折假体置换术的适应证?

相对适应证:

(1)年龄较人者;(2)Pauwel III型或斜行骨折,这类骨折容易发生不愈合;(3)髋关节骨折、脱位,如果骨折损害了股骨头上面的负重面,假体置换术较闭合复位和切开复位为好;(4)股骨头骨质疏松;(5)伤残或半伤残的病人或因各种原因不能行走的病人。

绝对适应证:

(1)骨折不能正确复位和牢固的固定;(2)股骨颈骨折伤后未获治疗已有数周;(3)曾有过髋关节损伤,髋关节成形术已有适应证,骨折只不过标志着进一步决定这个适应证;(4)病理性骨折,骨折系由恶性病变或潜在恶性病变引起者,可选用假体置换术;(5)不能控制的疾病发作,如癫痫发作或有严重的巴金森病的病人发生股骨颈骨折,用假体置换是较好的治疗方法;股骨颈骨折伴有股骨头完全脱位,这种损伤较为少见,最好的治疗方法为早期作假体置换术,因为在这种情况下最易生股骨头缺血坏死;(7)陈旧性股骨颈骨折。

103.人工股骨头置换与人工全髋置换治疗股骨颈骨折比较?

由于人工全髋置换技术日益成熟和普及,而且其10年优良率已超过90%。因此,行人工股骨头置换的人数越来越少。即使70岁左右的老人,只要可能,也均采用全髋置换。人工股骨头置换,包括双极人工股骨头置换,不仅与全髋置换同样具有感染,神经损伤、脱位、股骨上端劈裂、血栓栓塞性静脉炎、骨化性肌炎、假体松动等并发症之外,还有其特有的并发症,即髋臼软骨的磨损和股骨头中心性突出移位。Beckenbaugh等1977年报告约38%的病人,术后3年即发现髋臼软骨磨损,关节间隙变窄,并产生腹股沟区疼痛。LaBelle等1990年对一组随访7年半的双极股骨头置换术病人观察发现,约51%的病人出现关节间隙变窄。Whittaker观察,不论是单极或双极人工股骨头置换术后,都会出现股骨头向髋臼中心突出移位的现象,1~5年之内仅有5%左右,随着时间的推移,发生率逐年增多,术后5~15年则上升到24%左右,如果再加上柄的松动及下沉等;并发症发生率远高于人工全髋置换术,其10年优良率则远低于全髋置换。这可能是人工股骨头置换逐年下降的原因。

(三)股骨干骨折

104.AO钢板治疗股骨干骨折存在的问题?

(1)AO钢板一般放在股骨外侧,即张力侧,其距股骨中轴较G—K钉远,所承受的弯曲应力较大。同时AO钢板加压孔的应用造成骨折端偏心受力,产生弯曲应力,加压后使钢板对侧骨皮质分离,骨折端相对运动增加,当负重时,支点会越来越靠近钢板,钢板承受周期性负荷,造成疲劳性折断,AO钢板是一种坚强的内固定,钢板弹性模量远远大于骨皮质的弹性模量。负重时,骨质所受的生理应力明显减少,因此容易造成钢板下骨质疏松,导致固定失败。

(2)AO钢板内固定,因切开复位,显露骨折端,对骨折周围软组织及骨膜剥离较广泛,损伤比较重,影响骨折愈合,术后感染发生率较高。

(3)再骨折是AO钢板治疗骨折的主要并发症之一。文献报告一般为0%~11%,其主要原因是:①钻孔处骨的强度明显下降;②骨缺血,钢板下的骨质通常是呈缺血状态,即骨强度下降;③由于应力遮挡作用,骨质萎缩,强度下降。

105.带锁髓内钉治疗股骨干骨折的伏缺点?

优点:(1)手术适应证广,手术创伤小,固定坚强可靠,早期功能锻炼; (2)G—K钉固定失败率低,骨折愈合率高; (3)G—K钉固定再骨折率低;(4)G—K钉可用于开放骨折或有伤口而无全身感染的病例; (5)G—K钉固定是一种非坚强固定,骨折端有轻微活动,刺激外骨痂生长,愈合后骨折端周围有较多骨痂、不存在应力遮挡。

缺点:(1)手术时间较用AO钢板时间长;(2)应用G—K钉医护人员及患者术中要接受一定量的x线照射; (3)技术操作较困难,需具备一定的设备。

(四)膝关节损伤

106.髌骨骨折手术复位及内固定有哪些方法?优缺点如何?

(1)钢丝环形结扎固定,在过去10余年是一个普遍的方法,目前已被坚强的固定并使关节功能早期活动的方法替代。

(2)穿过两个骨片的钢丝结扎固定。

(3)张力带钢丝固定,其固定原理是以钢丝的适当位置,将造成骨片分离的分力或剪式力量转化成为经过骨折处的压缩力,可使骨折早期愈合及早期进行膝关节功能锻炼。

(4)改良张力带固定,用两枚克氏针从下而上穿过两端骨片,然后用钢丝绕过两枚克氏针“8”字形结扎固定。其优点是使髌股关节面对合良好,避免开口,避免创伤性关节炎发生;因有两根克氏针穿入髌骨,分担了应力,保持髌骨的稳定;术后不需外固定,骨折愈合快,膝关节活动功能好。

107.髌骨骨折手法复位及外固定有哪些方法?如何评价?

髌骨骨折如无移位,或骨片分离3~4mm,可通过手法复位,用长腿石膏或髌骨圈等外固定治疗。非手术治疗不易解剖复位,但可获得较好的关节功能,亦不失为一可选择方法。

108.髌骨粉碎性骨折的治疗?

对髌骨粉碎性骨折,不切开股四头肌腱在髌骨表面的延续部,以免骨折块分离,将粉碎骨折块复位用克氏针临时贯穿固定,使粉碎骨折变成上下两大块,用环形钢丝或张力钢丝固定,除不能复位的粉碎骨折外,应尽量保留髌骨。

109.髌骨切除对膝关节功能的影响?

髌骨是人体中最大的籽骨,它是膝关节的一个组成部分,切除髌骨后,在伸膝活动中可使股四头肌肌力减少30%左右,因此,髌骨能起到保护膝关节,增强股四头肌力,伸直膝关节最后10~15度的滑车作用。除不能复位的粉碎型骨折应尽量保留髌骨。

110.膝关节镜在膝关节损伤中的应用?

膝关节镜检查及手术已成为膝关节疾患的重要检查及治疗手段,特别对半月板的诊断能在直视下观察,提高了诊断率。通过膝关节镜对行半月板部分切除、次全切除及全切除手术,尽量保留半月板的功能。手术创伤小,术后可使关节功能很快恢复,通过关节镜还可行膝关节内游离体摘除,滑膜病检及交叉韧带断裂、关节软骨变性、髌骨软化等病诊断和手术。

111.膝关节半月板切除对关节功能有何影响?

基于对半月板具有重要力学功能的认识,对半月板手术近年来已渐趋姑息。过去认为半月板无修复能力,半月板撕裂可导致创伤性关节炎,切除半月板无损于膝关节的功能。因此在掌握手术指征时不很严格,凡疑有撕裂者即予切除,包括一些探查中未见有明显撕裂的半月板在内,但近年来研究均证实半月板承受通过膝关节的相当一部分负荷,远期疗效分析还表明切除半月板可导致后期膝关节变性,过早地发生退行性关节炎。

112.膝关节半月板损伤手术方法选择的趋势?

鉴于半月板在膝关节的运动中具有重要的力学功能,半月板切除后可导致后期膝关节变性,因此近年来在半月板损伤手术方法的选择上,渐呈姑息、无创的趋势。即力争以半月板部分切除代替全切除,以关节镜窥视下手术代替开放手术,尽量保留部分半月板,对膝关节的功能维持具有重要意义。

113.膝关节开放性手术和关节镜下手术的比较?

随着关节镜技术的发展,特别是当配备有彩色医疗录像系统和先进的机动刀具器械时,与开放性手术相比较,在疗效无明显差别的情况下,关节镜窥视下手术所具有的创伤小、术后病残轻、并发症少等优点尤为突出。

114.交叉韧带损伤修复方法的选择?

交叉韧带损伤分为前交叉韧带和后交叉韧带损伤。

前交叉韧带损伤较多见,且复合性损伤多于单纯性损伤。在前交叉韧带复合性损伤中,多同时合并有膝内侧副韧带、内侧半月板和关节囊等损伤。单纯前交叉韧带断裂或不全断裂,可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30度位固定6周。

新鲜前交叉韧带损伤出现下列情况之一者,可行手术治疗,前交叉韧带断裂合并内侧副韧带损伤,后交叉韧带断裂或外侧副韧带损伤,膝关节前外侧或前内侧旋转明显不稳,或出现内、外翻异常活动时;胫骨止点撕脱骨折者,闭合不能复位;伴有内侧半月板破裂者。

115.内侧副韧带损伤修复方法的选择?

内侧副韧带损伤可分为部分断裂,完全断裂合并半月板破裂或交叉韧带断裂三种。

新鲜的内侧副韧带损伤,如果为部分断裂,可将膝放于20度至30度屈曲位,用膝关节前后石膏托固定,练习股四头肌,一周后可带石膏下地行走,六周后拆去石膏。如果为完全断裂,因为内侧副韧带对于维持膝关节的稳定性极其重要,故必须予以手术修补。

116.胫骨平台骨折的治疗要点?

胫骨平台部为海绵骨构成,其外侧皮质不如内侧皮质坚硬,且骨折发生时多为膝外翻位,故胫骨外侧平台骨折多发。

胫骨平台骨折属于关节内骨折,根据关节内骨折应达到解剖复位的原则,其治疗要点是使下陷及劈裂的骨折片复位,并用钢板支撑,恢复关节面的平整,纠正膝内、外翻畸形,减少创伤性关节炎的发生,早期活动关节,减少粘连的发生。

117.为何应重视膝关节损伤的临床诊治?

膝关节损伤的诊断一经确定,处理必须及时。在治疗原则上,最主要的问题是对损伤的早期处理,既往由于对膝关节的各种损伤除骨折外均不甚重视,不认为后期会出现较严重的残障,加上诊断手段的落后,因而对某些损伤失去了早期正确处理的时机,以致疗效欠佳,后期处理困难很多,并发症一旦出现,疗效则更差,早期处理的基础显然是确切的诊断,首先是不放过任何可疑的病情,对有明确外伤史,同时又有急性关节肿胀的病例,即使无其它阳性体征,也必须及时进一步检查,而关节镜检查是最直接而有效的手段,膝前外侧旋转不稳定多是前交叉韧带断裂早期漏诊而继发形成的病症;有的髌骨半脱位也往往是急性期忽略了内侧撕裂损伤处理而遗留成疾,其次应警惕合并伤的存在。骨骼、韧带、关节囊、半月板和肌肉都是维持膝关节稳定的因素,一种外力致伤涉及的组织不是单一的,在明确某组织损伤的同时,必须考虑有相关组织损伤的可能。仅仅处理复合伤的一部分而导致后期发展成为更加严重残障的病例屡见不鲜,目前诊断手段已有提高,关节镜检查无需作为常规,但不可不备;B型超声波检查也已有人试用;至于CT或MRI则大可不必作为首选的检查手段。

(五)胫骨干骨折

118.胫骨中下1/3骨折的临床特点及治疗?

正常胫骨干并非完全平直,而是有一个向前外侧形成10度左右的生理弧度,胫骨干中上段略呈三角形,胫骨前内侧面仅有皮肤覆盖,胫骨中下1/3交界处较细弱,略呈四方形,是骨折的好发部位。胫骨的营养血管由胫骨干上1/3后侧穿人,在致密骨内行一段距离后进入骨髓腔,故胫骨中下段骨折,由于营养血管损伤,软组织覆盖少,血运差等特点,延迟愈合或不愈合的发生率较高。

对于:稳定性骨折,或不稳定骨折已牵引3周左右,已有纤维愈合形成,可用石膏或小夹板进行外固定。但由于胫骨中下1/3骨折具有以上特点,骨性愈合期较长,长时间石膏外固定,对膝、踝关节的功能必然造成影响,另外,由于肌肉萎缩及患肢负重等因素,固定期可发生骨折移位,因此,对此类骨折采用开放复位内固定者日渐增多。内固定方法中,加压钢板螺丝钉内固定术曾被广泛采用,但近来研究发现,由于加压钢板的压力不易控制,压力过大可造成骨折端压迫坏死,影响骨痂生长,同时坚强的内固定,产生应力遮挡,使骨的生理应力消失,骨皮质因而萎缩变薄,拆除钢板后易发生再骨折,另外,一般加压钢板厚度大,也容易压迫皮肤造成坏死,临床上由于加压钢板使用不当,造成钢板外露,骨不愈合,甚至形成慢性骨髓炎的例子也屡见不鲜。近年来用外固定架治疗此类骨折的方法正逐渐得到重视,外固定架可使骨折得到确实固定,并便于观察和处理软组织,膝、踝关节运动不受影响,应用较多。

119.如何选择胫骨干骨折内固定方法?

(1)螺丝钉内固定:斜形或螺旋形骨折可采用螺丝钉内固定,由于此种方法固定不够坚固,整个治疗期必须有坚强的外固定。

(2)钢板螺丝钉内固定:斜形或螺旋形骨折或粉碎骨折均可使用,由于胫骨前内侧皮肤及皮下组织较薄,因此钢板最好放在胫骨外侧,胫前肌的深面。

(3)髓内钉固定:胫骨干的解剖特点是骨髓腔较宽,上下两面均是关节面,且不容易控制旋转外力,故使髓内钉的应用受到限制。应用较多的是Ender钉固定,其优点是力学设计合理,Ender钉在胚骨髓腔内呈“X”分布,为二个三点固定,符合胫骨干的生物力线,负重锻炼时能有效地防止远端骨块的再移位、成角或旋转、术后一般不需石膏外固定,有利患肢功能恢复。

120.外固定架和内固定治疗胫骨骨折的比较?

由于胫骨解剖特点,骨折好发于中下段,血运差,前内侧软组织覆盖少,选择内固定,特别是钢板固定,将剥离骨膜及周围组织,影响骨折断端血运,且易发生感染。外固定架既可避免内固定的缺点,又可获得坚强的固定。特别对开放骨折,或皮肤有损伤的病人,更适合外固定治疗。但不论选择内固定或外固定,只要适应证选择得当,技术操作符合要求,均可收到良好的效果。

121.可否固定腓骨治疗胫骨开放性骨折?

胫骨中下段开放性骨折较常见,特点是易感染,骨折愈合时间长,甚至延迟愈合或不愈合。在治疗上一直是骨科棘手的问题。固定腓骨是治疗方法之一。其优点是:(1)腓骨占小腿负重的l/6,骨折后对踝关节功能影响较大,腓骨固定后有利于胫骨骨折的复位及踝关节的稳定。(2)腓骨周围肌肉丰富,愈合快。(3)胫骨骨折只作清创术,骨折复位,不剥离骨膜及周围软组织,不加内固定,皮肤一期缝合或延迟一期缝合。术后长腿石膏外因定。有利于骨折愈合。

122.骨折病的概念及预防?

骨折病即骨折及其治疗后出现肌肉萎缩、关节肿胀僵硬、骨质疏松、功能障碍等骨关节固定综合征。应早期治疗,可靠固定,在功能锻炼中达到骨折愈合,防止骨折病发生。

123.创伤性浮膝的并发症及治疗要点?

同一肢体发生股骨和胫腓骨同时骨折,即创伤性浮膝,早期并发症可发生休克、神经血管损伤、晚期可出现骨折延迟愈合、不愈合和膝关节功能障碍。

在抢救生命、防止休克的同时,积极处理骨折,给予坚强的内固定,防止骨折病,促进骨折愈合,恢复膝关节功能。

(六)踝关节损伤

124.踝关节骨折的分型与分度?

丹麦的lauge—Hansen根据踝关节骨折的发生机制和创伤病理,将踝关节骨折分为5犁:

(1)旋后—内收型(SA):是指受伤当时足处于旋后位,距骨在踝穴内受到强力内收或内翻的应力,踝关节外侧结构受到牵拉,而内踝则受到距骨的挤压外力,第一度为外踝韧带断裂或外踝撕脱骨折,其骨折线位于踝关节水平间隙以下,或为横断骨折或为外踝顶端之撕脱骨折。第二度为第一度加内踝骨折,骨折线位于踝关节内侧间隙与水平间隙交界处,且呈较垂直之方向斜向内上方。

(2)旋后-外旋型(SE):是指受伤当时足处于旋后位,距骨在踝穴内受到外旋的应力,距骨在踝穴内以内侧为轴发生向外后方的旋转移位而冲击外踝,并迫使外踝向外后方移位。第一度为下胫腓前韧带损伤,此时仅依靠临床检查作为诊断依据,X线检查则为阴性;或为胫骨前结节撕脱骨折。第二度为第一度加外踝在下胫腓联合水平部位的冠状面斜形骨折,骨折线自前下方斜向后上方,在踝关节侧位片中显示清楚。第三度为第二度加后踝撕脱骨折,或为下胫腓后韧带断裂,但如受伤时合并有距骨向后上方的外力时,则后踝骨折较大,有时可以波及胫骨下端关节面。第四度为第三度加内踝骨折或三角韧带断裂,可以合并下胫腓分离。

(3)旋前-外展型(PA):是指受伤当时足处于旋前位,距骨在踝穴内受到强力外展或外翻的应力,踝关节内侧结构受到牵拉外力,外踝受到距骨的挤压外力。第一度为内踝撕脱骨折,骨折线位于踝关节水平间隙以下,且为横形,或为三角韧带断裂。第二度为第一度加下胫腓韧带部分或完全损伤,下胫腓后韧带损伤也可表现为后踝撕脱骨折。第三度为第二度加外踝在踝上部位的短斜形骨折或伴有小蝶形骨折片的粉碎性骨折,蝶形骨片位于外侧,同时可以合并下胫腓分离。

(4)旋前-外旋型(PE):是指受伤当时足处于旋前位,距骨在踝穴内受到外旋的应力,以外侧为轴,向前外方旋转,踝关节内侧结构受到牵拉而首先破坏了稳定性。继之发生下胫腓韧带损伤和腓骨在中、下1/3水平的骨折,第一度为内踝撕脱骨折或三角韧带断裂,内踝骨折线可呈斜形,在矢状面自前上斜向后下。第二度为第一度加下胫腓前韧带、骨间韧带断裂。第三度为第二度加外踝上方6~10cm处短螺旋形或短斜形骨折,第四度为第三度加下胫腓后韧带断裂或为后踝骨折,同时合并下胫腓分离。

(5)垂直压缩型

125.产生下胫腓分离的条件?

(1)踝关节内侧结构损伤,包括内踝骨折或三角韧带损伤。

(2)下胫腓全部韧带损伤,其中下胫腓后韧带断裂也可表现为后踝撕脱骨折。

(3)骨间膜损伤,临床上骨间膜损伤与腓骨骨折并存在同一水平,因此,以旋前-外旋型中下胫腓分离最明显。

126.踝关节骨折的治疗原则?

对踝关节骨折的治疗,如同对其它关节内骨折一样,最可靠的恢复满意功能的方法是尽可能达到关节面的解剖复位,并能允许关节早期开始功能锻炼。

127.踝关节骨折脱位的并发症及治疗?

踝关节骨折脱位常见的并发症为骨折不愈合、畸形愈合和踝关节创伤性关节炎。

内踝骨折易于发生不愈合,其发生率为3.9%~15%,复位不良、断端间分离或有软组织嵌入以及不正确的内固定或外固定时间过短是内踝骨折发生不愈合的主要原因。对内踝骨折不愈合不一定急于手术治疗。如果内踝骨折位置尚好,且有较强的纤维性愈合,又无明显症状时,可随诊观察。有的学者认为,内踝骨折不愈合并不增加踝关节创伤性关节炎的发生率。如内踝骨折不愈合确实引起明显的症状,则可行切开复位内固定植骨术,外踝骨折不愈合比较少见,仅为0.3%。如一旦发生其产生之症状远较内踝骨折不愈合严重得多,因为在步态周期的负重期,跟骨轻度外翻、距骨向外侧挤压外踝而产生症状,另外,由于外踝骨折不愈合,在步态中对距骨外移和旋转的限制支持作用减弱,最终可导致踝关节的退行性改变。因此,如已明确诊断外踝骨折不愈合时、应行切开内固定植骨术。

踝关节骨折畸形愈合多由复位不良引起。当前对踝关节骨折中腓骨中下1/3或外踝骨折的准确复位日益得到重视,腓骨中下1/3骨折的重迭移位,必然引起外踝上移,由于腓骨纵轴与外踝纵轴之间形成向外开放的15°角,因此,如果外踝上移。则踝穴势必增宽,距骨在踝穴内失去稳定,最终导致踝关节创伤性关节炎。对腓骨中下1/3骨折畸形愈合并引起外踝上移者,可行腓骨中下1/3截骨并延长,在延长后的间隙内植骨并以钢板作内固

定。对踝关节骨折畸形愈合又合并严重创伤性关节炎者,则不应再考虑切开复位术,而应行踝关节融合术,对高龄患者可考虑人工全踝关节置换术。

踝关节骨折后创伤性关节炎的发生与原始损伤的程度(如胫骨下端关节面粉碎性骨折、原始损伤距骨有明显脱位者,创伤性关节炎发生率高),距骨复位不良或仍残存有关节脱位以及骨折是否解剖复位密切相关。尽管在X线片上创伤性关节炎表现明显,但临床症状并不一定就相应严重,如果疼痛症状轻微,踝关节又保存有一定的功能,尤其是保存有背伸的活动范围,则不应轻易决定旋行踝关节融合术,如症状严重,且踝关节功能已基本丧失,则可行踝关节融合术。

(邵 林)

五、脊柱骨折与脊髓损伤

(一)颈椎损伤

128.上位颈椎解剖特点?

上位颈椎一般指第1、2颈椎,其结构形态特殊,分别称之为寰、枢椎。

寰椎系一个环形骨块与头颅连接。寰椎无椎体,由前后两骨弓以及两侧块连接成环状。前弓为寰椎前1/5部弓形骨板,中央部前突称前结节,其后部凹陷形成卵圆型关节面,与枢椎齿状突相关节,是颈椎的主要旋转关节。后弓与侧块连接处上面有一深沟,称颈动脉沟,有椎动脉及枕下神经通过。前后弓与侧块相连处较为脆弱,是力学上的薄弱部,侧块是寰椎两侧骨质增厚部,上面有椭圆凹形关节面与枕骨髁形成枕寰关节,主仰头及伸屈功能。侧块内面有一结节为寰横韧带附着部,该韧带把推管分成大小不等两个部分,前方小部分容纳齿状突,后方则通过脊髓。

枢椎自椎体向上有柱状突起,称为齿状突。齿状突长约14~16mm,根部较扁,前后各有一关节面,分别与寰椎前弓的齿状突关节面及寰椎横韧带相连。齿状突两侧各有圆形关节面,向外与寰椎下关节突、第1颈椎构成关节。寰、枢椎在发生和发育过程中变异较多,如齿状突缺如,基底发育障碍,或中央发育不全,寰椎枕化,寰枢融合等,由此可引起上位颈椎不稳,继发移位及脊髓受压等。由于齿状突位于寰椎孔的前部中央的特定位置,其损伤类型及位置的移动与脊髓的损伤有密切关系。

129.脊髓的血供有何特点?

脊髓动脉供应来源主要有:①椎动脉的脊髓前、后动脉;②颈深动脉、肋间动脉、腰动脉和髂动脉的脊髓支。这些脊髓支伴相应脊神经进人椎间孔,称根动脉,沿脊神经前后根进入脊髓。上部颈髓血供大部来自椎动脉。左右椎动脉在延髓上升段中各发出两支下行小动脉,上部一对动脉转向脊髓背部,形成脊髓后动脉。下一对动脉形成脊髓前动脉,沿脊髓前正中裂迂回下降,途中接受6—8支根动脉。脊髓前、后动脉有分支吻合。根动脉进椎管后分为前根动脉和后根动脉,与相应段的脊髓前、后动脉相延续。

脊髓的血液供应,在两个来源不同的分布区移行带部分,可称之危险区。胸1—4和腰1部位就是危险区。此区血管损伤常导致脊髓缺血改变。

脊髓的沟动脉或中央动脉来源于脊髓前动脉,为脊髓内动脉,进入前正中裂向纵深分布至前白质联合。脊髓前动脉每1cm约分出6条前中央动脉,每支供血范围约0.4~1.2cm2。约占脊髓的前2/3。脊髓后动脉分出小支直接供应脊髓的后l/3。

130.寰枕关节移位及不稳的X线测量?

寰枕关节脱位常因骨影重叠不易作出判断,采用Power比率的变化分析较为有益。其测量方法是:设枕骨大孔前缘为b点,后缘为o点,寰椎前弓后缘为a点,后弓前缘为c点。测量bc和ao距离,正常条件bc:ao比率为0.77,通常小于1.0,如果两者比值大于1.15,即表示寰枕前脱位。另一种测量方法是测量齿状突尖到枕骨大孔前缘,正常约4~5mm,成年人在颈椎屈伸时,该距离水平移位范围为10mm,任何超出这种范围即表示脱位或不稳定o

131.如何对寰椎骨折稳定性做出判断?

寰椎损伤后的稳定程度主要取决于横韧带和翼状韧带损伤的情况。尤其是横韧带对固定齿状突、稳定寰枢关节及保持寰枢两侧块间的张力起重要作用。如果横韧带无损伤,则两侧块的分离移位是有限的,其两侧移位距离和应小于6.9mm;如果横韧带撕裂,则两侧块失去了韧带控制,离心性分离移位大于6.9mm,即造成该区不稳。严重的不稳定性骨折常表现为寰枢椎半脱位。为了解寰枢区损伤的细微结构变化,宜采用断层拍片及CT扔描,常能显示寰椎爆裂的骨折片分离状况,对确定其稳定程度是有益的。注意寰椎侧块的内缘撕脱骨折,是横韧带撕裂征象,提示骨折不稳定。正常成人寰齿间距在侧位像或侧位断层片上测得值为3mm,如其间距增至5mm,常提示有横韧带断裂。如增至5~10mm,提示横韧带并其他辅助韧带撕裂。10~12mm则证明全部断裂。均显示寰椎前后不稳。

132.最易伤及神经的寰椎骨折有哪些?

根据Jefferso提出的骨折机制和骨折移位特点,其描述的爆裂性骨折多不合并严重神经损害,除非骨折严重粉碎并移位至椎管内,伤及脊髓,小骨折片撕脱分离进入椎管或侧块嵌入椎管易伤及脊髓。合并横韧带断裂或齿状突骨折导致寰枢关节脱位,可严重损伤脊髓,甚至可引起立即死亡。陈旧性寰椎爆裂性骨折,经治疗后未能达到骨性愈合,遗有永久性不稳定,正常解剖及生理功能丧失,可出现迟发性神经损害。

133.齿状突骨折分类及其对寰、枢椎稳定性影响?

尽管对于齿状突骨折分类的方法较多,但目前临床上多采用AndersonD’A—Lonzo分类,即根据骨折部位分成三型。 I型:齿状突尖端翼状韧带附着部斜行骨折,约占4%;II型:齿状突与枢椎椎体连接处骨折, 占65%;III型:枢椎体部骨折,占31%。

X线检查是诊断齿状突骨折的主要手段和依据。常规检查应包括正侧位片和开口位片,如疑有齿状突骨折,应进一步摄断层片或行CT扫描。成人寰椎前弓后缘与齿状突之间距离一般为2~3mm,超出这一范围应考虑齿状突骨折或韧带断裂。I型骨折较少见,且稳定性较好,采用局部制动即可。III型骨折需用坚强的外固定,早期牵引多可获得良好复位。II型骨折发生晚期骨不连的机率较高,是寰枢椎不稳定的主要原因。横韧带及齿状突两侧的翼状韧带损伤后,可引起寰枢椎的前后移位不稳和旋转不稳,在非手术治疗无效时,可考虑行融合术。

134.恢复枕-寰-枢区解剖稳定性的方法?

对于枕-寰-枢区的损伤,非手术治疗的早期手段是采用颅骨牵引,多数可达到骨折复位的效果。保持早期的稳定性。牵引重量一般为3~5kg。如牵引复位较为理想,可维持1.5个月,然后更换石膏固定,通常要3个月以上。骨折愈合后应使用颈托继续保护一个时期。

经非手术治拧后仍存在着不稳定因素或骨折不愈合,为获得枕寰枢区永久性稳定,可考虑手术治疗。传统的Gallie手术是将寰椎后弓与枢椎棘灾用钢丝结扎。其间加以植骨。Brooks手术采用钢丝穿越寰椎后弓和枢椎椎板。将楔形骨块分别嵌入寰-枢后结构间,此法有立即稳定作用。对于寰椎骨折前弓不愈合者,可采用颈1~2后路融合。前后弓均不愈合者,作枕-颈2融合。

横韧带断裂加齿状突骨折或寰椎加枢椎齿状突骨折出现创伤后不稳定,亦可采用颈1~2融合。枕-颈2的融合对颈椎运动功能影响较大,应在枕-寰-枢区出现严重不稳时使用。而枕-寰或寰-枢区不稳定主要作相应节段的融合,对颈椎功能影响小些。

135.不同外力对颈椎关节突脱位位置的影响?

颈椎双侧关节突脱位,是典型的屈曲性损伤。头颈部受到屈曲性暴力,引起上位颈椎的下关节突向后,撕裂关节囊并翘起,随着外力惯性,关节突继续移位, 上下关节突相互依托形成对顶状态。如果外力过大,则上位椎体的下关节突移位至下位椎体的上关节突的后方,即所谓“交锁”。

屈曲和旋转暴力协同作用的结果可造成单侧关节突脱位,损伤节段遭受向前下方扭曲暴力,以椎间盘偏后中央为轴心,一侧上位颈椎下关节突向后旋转,而另一侧下关节突向前旋转滑动,并超越下位颈椎的上关节突至其前方。有时在上下关节突相互撞击时,造成关节突骨折。

牵引复位是治疗关节突脱位的常用方法。

136.脊柱三柱理论与损伤后稳定性的新说法?

1983年,Denis在Ho1dworth二柱理论的基础上创立了三柱理论学说,强调韧带对脊柱稳定的作用。三住结构分别如下:前柱:前纵韧带、椎体前半部和相应的椎间盘及纤维环;中柱:椎体后半部及相应的椎间盘、纤维环,后纵韧带及椎管;后柱:椎板、黄韧带、棘上和棘间韧带,棘突等脊柱附件。

当脊柱受到屈曲压缩外力,主要是前柱承受压力,中后柱承受张力。前柱压缩超过1/2时,中柱受损,后柱分离,椎体不稳。牵张伸展外力时,后柱承受压力,出现椎板及棘突骨折,而椎体前部间隙增宽,则表示有前纵韧带损伤,椎体不稳。爆裂骨折多为垂直性外力,如骨折仅累及中柱,则较稳定;同时累及后柱,系不稳定骨折。骨折脱位是三柱同时受损的一种类型,无论何种外力所致,均属于不稳定性骨折。

137.颈髓损伤的分类有哪些?

脊髓损伤的部位和遭受外力不同,则表现出相异的神经损伤体征,主要分为几种类型:①脊髓前侧损伤综合征。当脊髓遭受前方致压物压迫时(常见椎体后缘骨块或间盘等),临床主要表现损伤平面以下四肢瘫,痛觉、温度觉丧失,而位置觉等深感觉存在。②脊髓后部损伤综合征多见于后伸性外力使椎管后结构破坏。临床特点是感觉障碍和神经根刺激症状为主,损伤平面以下深感觉障碍。③脊髓中央损伤综合征。此种损伤亦常见于过伸暴力,因根动脉或椎前动脉受阻。临床表现特征是瘫痪表现不一,上肢重于下肢。上肢为下运动神经元性损伤表现,下肢为上运动神经元性损伤表现。手部功能障碍明显。④脊髓半侧损伤综合征。典型的半侧脊髓损伤表现为损伤平面以下同侧肢体上位神经元损害性瘫,深感觉丧失。对侧肢体痛觉、温度觉丧失。⑤神经根损伤综合征。临床表现损伤节段的1—2个神经根支配区功能障碍。

138.脊髓内部结构与损伤分类的关系?

脊髓内部是由灰质和白质构成,灰质位于脊髓中央,横切面呈蝴蝶状,全部灰质连续成柱状,向前、后突出部称灰质前后柱。两侧在中线处为灰质连合。前柱在脊髓灰质前角中,构成运动部分并发出前神经根,后柱为中间神经元聚为神经核,为感觉部分,是痛、温觉二级神经元细胞。白质主要由神经纤维和神经胶质构成。白质内上、下行纤维是脊髓节段间和脊髓与脑之间联络纤维、组成索,每侧各有前、侧、后索。

前索(前柱)中上行纤维主要有脊髓丘脑前束和脊髓橄榄束,分别主司触觉及肌腱本体觉。下行纤维主要为锥体束主司随意运动。侧索(侧柱)中主要下行纤维为皮质脊髓侧束,是锥体束的主要组成部分。脊髓前侧损伤综合征为脊髓前方致压物的压迫及损伤,临床表现如前述,主要是因为损伤了位于前柱的椎体束和位于侧索的脊髓丘脑侧索。后索(后柱)中重要上行纤维为薄束和楔束,传导本体感觉、深触觉和压迫觉,脊髓后部综合征多由椎管后部结构压迫所致,损伤平面以下感觉障碍和神经根刺激症状为主,包括深感觉障碍。可出现对称性疼痛。由于皮质脊髓束位于延髓腹侧部形成椎体交叉,交叉后的下行纤维至对侧脊髓侧索。传导深部感觉的薄束和楔束经过第二级神经元即薄束核及楔束核以后左右交叉,即丘系交叉,所以上述诸束在脊髓中同侧下行。而传导痛觉和温度觉的上行纤维经相应阶段的白质前

联合交叉至对侧外侧索上行。故脊髓半离断损伤主要表现为损伤平面以下同侧肢体完全性上位神经元性瘫痪,深感觉丧失,对侧肢体痛觉、温度觉丧失。

139.颈髓损伤平面如何定位?

临床上通常可以通过X线显示的颈椎骨折脱位的部位对颈髓损伤节段作出判断,但有时颈椎的变化并不明显,因此需通过仔细检查皮肤感觉障碍、肌肉运动障碍及反射的变化来确定。在解剖和功能的关系中,许多神经分布是交叉或重叠的,检查时必须仔细加以辩认。有时甚至需经过反复检查,或从不同方向确定感觉障碍平面,才可获得较准确的结论。颈3~4支配整个上颈部感觉,并表现为披肩状分布的上胸部感觉。下位颈段损伤范围需通过检查上肢感觉分布来确定。上颈髓损伤(颈1~4)伤势较危雹,休克期过后四肢表现为痉孪性瘫。由于呼吸肌麻痹,可迅速致命。,如出现心律不齐、血压不稳等内脏功能紊乱表现,常提示延髓受累。中颈髓损伤(颈5~7)为颈膨大部,表现为四肢瘫,如以颈5偏重,则膈肌明显麻痹,肱二头肌,三角肌反射减弱或消失,颈部以下感觉丧失。如以颈6为主,则三角肌功能改变多不明显。该部损伤双上肢多为迟缓性瘫。下颈髓(颈8~胸1)损伤主要以下肢瘫为主,上肢主要表现为手内在肌变化。如骨间肌蚓状肌萎缩,形成爪形于等。

完全性损伤时,损伤平面以下感觉完全丧失,两侧均等,运动功能丧失比较彻底,无任何肌肉收缩存在。部分性损伤者可存在着某些运动,呈不对称分布。感觉障碍无固定范围和形式。通常认为肢体反射性屈曲后并不伸直为单相反射,提示为完全性损伤,反射屈曲后又回到原体力双相反射,可能为不完全损伤。

140.颈椎及颈髓损伤的手术时机选择?

上位颈椎由于其解剖形态特点,外伤后导致的不稳定因素与下位颈椎不同。一般认为齿状突骨折经过治疗或根本未经治疗出现骨折不愈合导致该区不稳,有潜在影响脊髓的危险,应考虑寰枢融合。寰枢旋转性半脱价,其间距大于5mm,多由韧带撕裂所致,亦说明不稳定,宜选择手术治拧。对合并进行性脊髓和神经根压迫的寰枢椎不稳,必须减压并行融合术。颈部损伤后疼痛长期不缓解,影响活动,常提示不稳。融合术对缓解疼痛,保护脊髓免于继发性损害,有积极的治疗作用。

下位颈椎损伤在下列情况可考虑手术:经非手术治疗,脊髓损伤症状逐渐加重者;骨折脱位非手术复位失败者;椎管内可见骨块等占位者。

颈髓损伤病人何时采取手术的方法,应根据全面情况来考虑,先决条件是病情是否允许手术,如病人危重,难以经受手术打击,则应首先抢救生命,等病人条件允许时再行手术。如病人为脊髓不全损伤,其原因为椎管内占位性压迫(如骨折块等)所致,应尽可能早做手术。如为椎体移位压迫,不能在短期内(一般为24小时)经牵引解除压迫,随立即手术治疗。脊髓不全损伤在非手术治疗过程中有加重表现,应视为立即手术的指征。高位颈椎(1~4)骨折合并脊髓损伤,手术激惹可能引起症状加重危及生命,危险性较大, 一般情况下均应首选牵引复位,如需做稳定性手术,可在稍后病情稳定时实施。对于脊髓完全性损伤的下位颈椎骨折,如判断为脊髓完全离断,有关恢复颈椎稳定性的手术,应在确保病人安全的时机进行。

141.何为脊柱、脊髓损伤的综合治疗?

脊柱、脊髓损伤的综合治疗是指除了手术以外,配合以其它治疗的一种全面系统的治疗方法。在进行牵引或手术治疗后,要注意做好以下:工作: (1)全身治疗:要始终注意保持呼吸道通畅,维持心肺功能,防止肺部并发症、泌尿系感染和褥疮等。维持水、电解质平衡和充足的营养;(2)药物治疗:①肾上腺皮质激素可保护损伤脊髓毛细血管基底膜完整性,防止细胞溶酶体破坏,减少溶解细胞的酶类释放,应尽早使用。②渗透性利尿剂,有利于减轻脊髓水肿。③其它对症性药物。(3)高压氧治疗:增加组织含氧量,改善损伤区细胞缺氧状态,减轻损伤。(4)脊髓损伤的晚期治疗,包括康复训练、针炙、按摩、中药、排便及排尿功能训练,部分病人尚需要进一步的手术治疗。

142.如何判断颈脊髓损伤的预后?

颈髓损伤的影响因素众多,包括急性损伤及继发性损伤,此外手术时机及方法的选择和术者的经验与操作技巧等,均对脊髓损伤的预后产生影响,当然,主要因素还是受伤当时脊髓损伤的程度。因此脊髓损伤预后的判断,仅可做出预测性估计。当颈脊髓遭到创伤后,即出现脊髓休克,脊髓功能处于强烈的抑制状态,随着时间的推移,反射可逐渐恢复。此时神经系统检查常能提示脊髓损伤程度和预后。脊髓休克期过后,反射恢复的顺序一般是由低向高位。刺激足跖部产生回缩动作是第一个出现的反射,也有球海绵体反射和提宰反射以及肛门收缩反射首先恢复。如出现上述反射之一。而运功和感觉功能仍处于完全丧失状态,

预示完全性脊髓损伤,预后较差,如病人肛门周围感觉丧失,直肠括约肌失去随意运动,可认为是完全损伤,如此持续24小时,则99%的病人不能恢复。如肛周有感觉,括约肌有控制力,提示不完全性损伤。如四肢瘫呈迟缓性的,较长时间呈瘫软状态,可认为脊髓损伤较完全。反之,如伸肌很早出现痉挛,通常说明损伤是部分性的。而屈肌首先出现痉挛状态,则表明完全性损伤。另一方面,肢体反射性屈曲后并不伸直、多为完全损伤,反射性屈曲又伸展原位,为双相反射,多示不完全性损伤,可望有不同程度的恢复。

143.无骨折脱位脊髓损伤的机制是什么?

临床工作中可遇到颈脊髓损伤的病人并无颈椎损伤及脱位的X线表现。1982年Pang将此类损伤列为一种特殊类型。其损伤机制大致可分为以下几种:①过伸性损伤:在极度伸展状态下,椎管相对容量骤然减少致脊髓受压。亦可引起椎体之间的前纵韧带撕裂,椎间盘上颈椎节段突然后移,撞击脊髓,暴力消失后,由于肌肉弹力作用而使椎体复原;②屈曲性损伤:在损伤的一瞬间椎体前移损伤脊髓,瞬间肌肉收缩使损伤水平的上颈椎节段向后跳跃,并恢复原位,故X线显示正常;③纵行牵拉颈椎致脊髓损伤,但较为少见;④缺血性损伤:各种伤力致脊髓血管损伤或血流受阻。脊髓前、后动脉和冠状动脉丛血管受压,均可引起相应节段或多节段脊髓供血障碍。由于颈椎解剖生理特点和特有的内在不稳定性,此种类型的脊髓损伤较其他部位更为常见。

144.脊髓损伤疼痛综台征的机制及处理?

脊髓损伤后,相应节段的骨骼、肌肉、肌腱及韧带等由不同程度损伤所引起的疼痛,一般都会随着组织修复而好转或消失。脊髓损伤后疼痛是指神经根和脊髓本身损伤后的感觉部分改变。临床上产生剧痛,可呈发作性或持续性,难以忍受。病人长期受到疼痛折磨,对身体有明显影响。脊髓损伤疼痛的确切机制尚不清楚,其原因大致有以下几种:①颈椎或间盘损伤挤压神经根,诱发根性痛;②损伤出血引起蜘网膜粘连;③损伤脊髓形成疤痕,压迫感觉神经纤维,导致灼性神经痛;④近侧脊髓断端长期受不良刺激影响等。

对于此类病人症状较轻者,可合理服用药物治疗,可望逐渐好转。如剧烈发作,持续时间较长,影响生活,可考虑后根切断术或减压术等。有时可针对脊柱不稳做相应节段的融合术。

(二)胸腰椎与脊髓损伤

145.胸腰椎结构特点有哪些?

胸1~胸10脊柱除椎体、椎间盘、关节突关节面连接以外,还有肋骨、胸骨组成的胸廓与胸椎相连,从而大大地增加了胸椎的稳定性,其伸屈活动较小,临床上发生骨折的几率很少。

胸腰段指胸11~腰2脊椎。此段脊椎结构有三个特点:①胸椎较为固定,胸腰段成为活动的腰椎与固定的胸椎之间的转折点,躯干活动应力集中于此。②胸椎生理后突,腰椎生理前突,胸腰段为两曲度的衔接点,肩背负重的应力集中。③关节突关节面的朝向在胸腰段移行。胸腰段脊柱结构上的三个特点,构成胸腰段脊柱损伤发生率高的内在因素。

脊髓在胸椎管内的活动性小,因此脊柱骨折移位,极易损伤脊髓造成神经损害。

腰椎椎体厚而大,关节突较长,既有较好的活动,又有良好的稳定性,这种结构上的特点只有在相当大的暴力作用下才能发生骨折及脱位。

146.如何判断胸腰椎骨折的稳定性?

Nicoll于1949年首先将胸腰椎骨折分为稳定与不稳定两类。不稳定脊柱损伤指骨折或脱位在愈合过程中易移位产生神经或脊髓症状。而稳定型骨折不会产生此种活动。Freeman等基于两柱概念决定胸腰椎骨折的稳定性。Denis于1983年提出了三柱理论,将脊柱分为前、中、后柱,前柱为椎体前纵韧带、椎体前部及椎间盘前部,中柱为后纵韧带、椎体后部及椎间盘后部,后柱包括椎弓、黄韧带、关节突关节、棘突及棘间韧带,脊柱的稳定主要依赖中柱的完整。对脊柱不稳定的认识并不一致,有认为对神经功能有潜在危险的为不稳定,有的则认为对脊柱结构有潜在破坏者为不稳定。

一般认为单纯椎体楔形骨折,腰4以上峡部骨折系稳定骨折。所有骨折脱位伴棘间韧带断裂及腰4以下峡部骨折,后方棘间韧带损伤伴有后纵韧带损伤者为不稳定骨折。爆裂骨折、屈曲分离损伤、骨折脱位均破坏前、中、后柱,属不稳定损伤。

147.综合应用目前的几种分类方法对临床治疗的指导意义是什么?

对胸腰椎骨折脱位和不稳定骨折的治疗,国内、外许多学者进行多年的研究。对脊柱不稳定的定义,认识并不一致,目前几种常用的分类方法有:①按损伤机制、骨折的形状及部位与骨折的变位或晚位程度分为6种。②按损伤后稳定性分类有两柱理论及三柱理论。这些理论的提出可具体解释临床症状,并指导临床治疗。

148.恢复胸腰椎解剖结构及其稳定性的意义是什么?

胸腰椎骨折脱位后最常见、最严重的并发症为神经、脊髓功能的损害,尽早恢复胸腰椎解剖结构及其稳定性,可以解除疼痛,促进愈合,防止畸形及脊柱活动加重神经、脊髓的损害,并终止脊髓损伤进行性病理改变的过程。保存脊髓周围白质,特别是长传导束的功能,作为截瘫恢复的解剖基础。因为目前脊髓再生的治疗,仅仅是实验研究阶段,尚无有效治狞方法,所以对胸腰椎损伤应尽早解除致压因素,早期稳定脊柱,进而功能恢复。

149.椎弓根螺钉系统的几种改进型及其利弊?

通过椎弓根螺钉固定脊椎,是近年来脊椎固定方法的一个明显进展。这种方法简化了手术操作,增加脊柱的灵活性,并减低了手术的副损伤。Dick(1985)、Roy—Camille(1986)、Steffee(1986)各自报道了他们自己的设计及临床应用结果。近年来,国内外的许多学者又在Dick钉的基础上进行了改进,相继出现R—F钉、R—A系统、CD棒等器械,改善了Dick钉的撑开作用,安装更加方便,适用,牢固性能增加。

椎弓根螺钉系统主要适用于下胸段、胸腰段及腰段脊椎损伤合并脊髓损伤者。具有以下优点:①术中不破坏脊椎后方韧带的连接;②可达到三个方向固定;③椎板切除后仍可用椎根螺钉固定;④固定范围小,对脊椎活动影响小;⑤无进入椎管的危险;⑥除去内固定时较安全。但椎弓根螺钉系统对多节段脊椎损伤,需要长节段固定的病人不能应用,尚需采用Harrington棒及Lague棒固定。另外,椎弓根螺钉系统操作时如无X线透视或当后柱结构损伤严重时,定位困难,也可出现螺钉位置不当造成神经、血管等副损伤。

150.Steffee钢板的主要优点是什么?

Steffee于1986年设计出脊椎固定器械后,Steffee钢板开始应用于临床,对腰椎骨折晚位及腰椎滑脱收到满意的效果。该手术的优点是手术创伤小、固定牢靠,复位力强,能很好地促进植骨融合,远期疗效更符合脊柱生物力学要求,特别是Steffee钢板复位滑脱椎体时,以滑脱相邻的上、下椎体为支点,对滑脱椎体进行提拉复位,产生有力的牵伸复位作用。

151.如何选择胸腰椎骨折的手术适应证?

近20年来,随着脊柱外科技术的进展,急性脊柱脊髓损伤的外科手术治疗越来越受到重视,早期正确的外科手术治疗可以达到解剖复位,重建脊柱稳定性,从而有助于残存脊髓功能的恢复和促进早期康复。及时的外科手术可达到下述目标:①解剖复位,是最好的椎管减压,纠正畸形可防止迟发性神经功能损害。②有效椎管减压,可促进残存脊髓神经功能的恢复。⑦重建脊柱稳定性,防止继发性脊髓损伤。④早期活动和早期康复。

手术适应证的掌握各家不尽相同,较公认的手术适应证为:①椎管内有骨折块压迫脊髓者。②完全截瘫,估计脊髓并末横断,而为完全性脊髓损伤者,或者严重不全截瘫,拟对脊髓进行探查疗者。③腰椎严重骨折脱位,完全截瘫,估计马尾横断,拟手术缝合修复者。④不全瘫,伴有严重神经根疼痛或神经症状进行性加重,不全瘫已复位,但截瘫无恢复者。

152.如何选择胸腰骨折手术入路?

主要依据脊柱骨折类型和脊髓损伤程度确定手术方式,根据X线、CT、MRI及症状、体征判断脊髓致压物部位,脊柱稳定情况及内固定物的选择。一般有三个手术入路:①后方入路;②侧前方入路;③前侧入路。

胸椎骨折脱位:除椎板骨折下陷压迫脊髓做椎板减压外,胸椎压缩性骨折对脊髓的压迫,主要来自脊髓前方,对此可行侧前方减压术,入路有三种:①伤椎处横突切除,前外侧减压。②肋骨切除,经胸或胸膜外,侧前方减压术。③一侧椎板关节突切除,经后外侧行侧前方减压术。

胸腰段骨折脱位:椎板下陷压迫脊髓,除单纯椎板切除可解除压迫外,可行椎管侧前方减压。入路有二种:①经一侧椎板关节突切除行侧前方减压。②经横突腹膜外行椎管侧前方减压术。

腰椎骨折脱位:多采用后路整复、减压为方便。亦可采用前路减压,各有利弊。

153.CT、MRI、DSA对脊椎损伤的诊断意义?

近年来CT、MRI、DSA先进技术在临床上的广泛应用,为脊柱疾病或外伤的诊断提供了前所未有的成像方法,更加提高了诊断水平。

CT:常规x线检查脊椎骨折损伤常常遗漏微小骨折,而且不能清楚的显示椎管和椎管内的改变,使用连续薄层Cf扫描,可以显示出x线片显示不清楚的部分,了解椎体骨折移位,特别是椎体后缘骨折块及向椎管内移位程度,关节突骨折移位、椎板骨折下陷突入椎管的情况。并可在CT片上测量椎管狭窄程度,椎间盘突出压迫脊髓的程度。所以CT用于检查脊椎损伤合并脊髓神经损伤非常重要,并为手术入路及内固定物选择提供重要的依据。

MRI:MRI在脊髓损伤临床诊断中的应用日趋广泛,其作用也为人们逐渐认识,与其他影像学技术相比,MRI能够将神经组织直接成像、为其独到之处,从而使临床医生对脊髓本身病理改变的判断更为精确,这一特性对于脊髓损伤程度的临床判断,以及治疗选择带来了极大的便利。MRI能从纵及横的方向同时清楚显示脊椎及脊髓的改变,在纵向侧位断层片上,不但能清楚显示出椎体、椎板移位压迫脊髓的情况,并能清晰显示脊髓损伤情况。如脊髓中心出血受压迫情况、横断脊髓的部位、范围、长度等。并可区别脊髓慢性损伤改变的脊髓软化、创伤后脊髓囊肿、脊髓空洞形状及创伤后粘连、血管改变。所以MRl成像不仅可显示脊椎、脊髓的损伤情况,还可早期诊断脊髓病理改变。根据脊髓损伤病灶的性质和范围,判断其预后及指导临床治疗。

DSA:DSA是80年代应用于临床的血管造影新方法。它通过电子计算机进行一系列图像数据处理,能够将影响清晰度的骨和周围其它组织的阴影减掉,使图像对比度增强而更加清楚。对于脊椎骨折脊髓损伤的病人,采用脊髓血管造影DSA检查,可以显示脊髓血管的分布、血运影响程度及脊髓供血情况,为临床治疗及预后判断提供帮助。

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